مُكَوِّرُ الدَّمِ الحَديثُ الوَلَدِ المُخَمِّرُ

التعريف والمقدمة

ما هو يرقان حديثي الولادة الحولي الدموي (يرقان حديثي الولادة)؟ الفرق بينه وبين اليرقان الفسيولوجي لحديثي الولادة. الانتشار والأهمية.

يُعتبر يرقان حديثي الولادة Icterus neonatorum haemolyticus، المعروف أيضاً باسم Morbus haemolyticus neonatorum (MHN)، شكلاً محدداً من أشكال اليرقان الوليدي الناجم عن انحلال الدم المرضي، أي التكسّر المتسارع لكريات الدم الحمراء (خلايا الدم الحمراء). على عكس اليرقان الفسيولوجي لحديثي الولادة، والذي يحدث في حوالي 60٪ من جميع الأطفال الناضجين وما يصل إلى 80٪ من الأطفال الخدج وينتج عن عدم النضج المؤقت لوظائف الكبد، يتميز يرقان حديثي الولادة بتدمير مناعي لكريات الدم الحمراء لدى الطفل. في اليرقان الفسيولوجي، يزداد تركيز البيليروبين في الدم أيضاً، ولكن بدرجة أقل وبدون انحلال الدم الكامن وراءه. يختلف معدل انتشار اليرقان البيليروبي الفسيولوجي اختلافاً كبيراً حسب العرق ووجود عوامل الخطر مثل عدم التوافق بين الأم والطفل. في البلدان التي لديها برامج وقائية فعالة للوقاية من الريسوسية، انخفضت نسبة حدوث التسمم النخاعي المرتبط بالريسوس بشكل كبير. ومع ذلك، لا يزال مرض اعتلال صحة الأم والطفل يمثل مشكلة سريرية كبيرة، حيث يمكن أن يؤدي عدم علاجه إلى مضاعفات خطيرة مثل القَرَن (اعتلال الدماغ البيليروبي)، وهو ضرر لا يمكن علاجه في الدماغ بسبب ارتفاع مستويات البيليروبين. لذلك يعد الاكتشاف المبكر والعلاج المناسب لاعتلال النخاع الشوكي المتعدد أمرًا بالغ الأهمية لمنع حدوث ضرر عصبي طويل الأمد وضمان صحة الأطفال حديثي الولادة المصابين.

مسببات المرض ومسبباته

أسباب انحلال الدم عند حديثي الولادة. عدم التوافق الريسوسي (عدم التوافق الريسوسي): آلية تكوين الأجسام المضادة، دور الأجسام المضادة للأمهات (IgG)، التحسيس، التأثيرات على الجنين. عدم توافق AB0: التكرار والشدة والاختلافات مع عدم توافق العامل الريزوسي. الأسباب النادرة: حالات عدم توافق فصائل الدم الأخرى (مثل كيل ودافي)، وعيوب الإنزيمات (مثل نقص نازعة هيدروجين الجلوكوز 6 فوسفات الفوسفاتية، ونقص البيروفات كيناز)، وعيوب غشاء كرات الدم الحمراء (مثل داء الكريات الحمر الكريات، وكثرة الكريات البيض).

يحدث انحلال الدم لدى حديثي الولادة بسبب زيادة انحلال الدم في كريات الدم الحمراء الجنينية أو حديثي الولادة. يُعد عدم التوافق الريسوسي (عدم توافق العامل الريسوسي) سبباً مهماً. في هذه الحالة، تشكل الأم سالبة العامل الريسوسي، التي تكون حساسة بسبب حمل سابق مع طفل موجب العامل الريسوسي أو نقل دم موجب العامل الريسوسي، أجساماً مضادة من نوع IgG ضد مستضد Rh-D في كريات الدم الحمراء الجنينية. وتعبر هذه الأجسام المضادة من نوع IgG للأمهات حاجز المشيمة وترتبط بكريات الدم الحمراء الجنينية، مما يؤدي إلى تدميرها في طحال الجنين وكبده. يمكن أن يحدث تحسس الأم بالفعل أثناء الحمل الأول، على الرغم من أن إنتاج الأجسام المضادة لا يحدث عادةً إلا إلى حد ذي صلة بعد الولادة وبالتالي يؤثر بشكل رئيسي على حالات الحمل اللاحقة. يُعد عدم توافق AB0 أكثر شيوعًا من عدم توافق العامل الريزوسي، ولكنه أقل حدة بشكل عام. ويحدث عندما يكون لدى الأم فصيلة الدم 0 ولدى الطفل فصيلة الدم A أو B. كما يمكن للأجسام المضادة لفصيلة دم الأم (عادةً IgG) أن تعبر المشيمة وتسبب انحلال الدم في الجنين. على النقيض من عدم التوافق الريسوسي، قد يكون التحسس قد حدث بالفعل قبل الحمل من خلال ملامسة مستضدات شبيهة بفصيلة الدم A أو B في البيئة. أما حالات عدم توافق فصائل الدم الأخرى، على سبيل المثال ضد مستضدات كيل أو دافي فهي أقل شيوعاً. وبالإضافة إلى الأسباب المناعية، يمكن أن تؤدي العيوب الوراثية في كريات الدم الحمراء أيضاً إلى انحلال الدم. وتشمل هذه العيوب الإنزيمات مثل نقص نازعة هيدروجين الغلوكوز 6 فوسفات (نقص G6PD) أو نقص البيروفات كيناز، والتي تضعف إمداد كريات الدم الحمراء بالطاقة. كما تؤدي عيوب غشاء كرات الدم الحمراء، مثل داء كريات الدم الحمراء أو داء الكريات الحمر البيضاء، إلى زيادة قابلية انحلال الدم بسبب تغير شكل الخلايا واستقرارها.

التشخيص

ينطوي تشخيص انحلال الدم لدى الأطفال حديثي الولادة على إجراء متعدد المراحل، بدءاً من التاريخ الطبي المفصل. وتكتسب فصيلة دم الأم وعامل ريسوس أهمية خاصة هنا، بالإضافة إلى معلومات عن حالات الحمل السابقة، خاصةً تلك التي كانت مصحوبة باليرقان اللاحق للوليد أو عمليات نقل الدم الضرورية. يركز الفحص السريري على تقييم اليرقان، حيث يتم استخدام مخطط كرامر لتقدير مستوى البيليروبين بناءً على انتشار اللون الأصفر من القحف إلى الذنب. كما يتم الاهتمام أيضاً بتضخم الكبد وتضخم الطحال ووجود الوذمة التي قد تشير إلى وجود استسقاء الجنين. كجزء من الفحوصات المخبرية، يتم تحديد فصيلة الدم وعامل ريسوس لكل من المولود والأم. يُستخدم اختبار كومبس المباشر (اختبار مضادات الغلوبولين المباشر) للكشف عن الأجسام المضادة المرتبطة بكريات الدم الحمراء لدى المولود الجديد، بينما يكشف اختبار كومبس غير المباشر عن الأجسام المضادة الحرة في مصل الأم. من الضروري تحديد مستويات البيليروبين، مع التفريق بين البيليروبين الكلي والمباشر وغير المباشر، من أجل تقييم شدة اليرقان. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد الهيموجلوبين والهيماتوكريت وعدد الكريات الشبكية من أجل تحديد مدى فقر الدم وتكوين الكريات الحمر التعويضي. يتم استخدام مسحة الدم للبحث عن التشوهات المورفولوجية في كريات الدم الحمراء، مثل كريات الدم الحمراء أو الكريات البيضاء، والتي قد تشير إلى وجود عيوب في الغشاء. في حالة الاشتباه في وجود أسباب نادرة، مثل نقص نازعة هيدروجين الغلوكوز 6 فوسفات (G6PD)، يمكن إجراء المزيد من اختبارات الفحص.

المظاهر السريرية

اليرقان، أو اليرقان، هو العرض الرئيسي للإصابة باليرقان أو اليرقان الدموي. ويتجلى ذلك من خلال تغير لون الجلد والصلبة إلى اللون الأصفر، الناتج عن تراكم البيليروبين غير المباشر في الأنسجة. يتباين مسار اليرقان وشدته ويعتمد على سبب انحلال الدم ومداه. في حالة عدم التوافق الريسوسي، يمكن أن يتطور اليرقان بالفعل داخل الرحم، بينما في حالة عدم التوافق الريسوسي، غالباً ما يحدث اليرقان بعد الولادة فقط. وغالباً ما يتطور فقر الدم بالتوازي مع اليرقان، وتتراوح الأعراض من الشحوب وعدم انتظام دقات القلب إلى ضيق التنفس، وذلك حسب درجة فقدان الهيموجلوبين. في الحالات الشديدة، خاصةً في حالة عدم التوافق الريسوسي غير المعالج، يمكن أن يتطور استسقاء الجنين الذي يتميز بالوذمة العامة والاستسقاء والانصباب الجنبي. يحدث هذا بسبب فقر الدم الحاد والقصور القلبي الناتج عن ذلك. يكون تشخيص استسقاء الجنين غير مواتٍ. إن أكثر المضاعفات التي يُخشى حدوثها عند الإصابة بالاستسقاء الوليدي هو القَرَن، والمعروف أيضاً باسم اعتلال الدماغ البيليروبي. ويحدث ذلك عندما يعبر البيليروبين غير المقترن، بسبب محبته للدهون، الحاجز الدموي الدماغي ويترسب في العقد القاعدية والحُصين ومناطق أخرى من الدماغ. تتمثل عوامل خطر الإصابة بالقرنية في ارتفاع مستويات البيليروبين والخداج والاختناق ونقص ألبومين الدم والالتهابات. في المرحلة الحادة، يظهر القَرَنَة الحادة من خلال الخمول وضعف الشرب ونقص التوتر العضلي والنوبات. في المرحلة المزمنة، ينتج عن ذلك تلف عصبي لا رجعة فيه مثل التخلخل الرقصي وضعف السمع والشلل البصري والتخلف العقلي. تشمل المضاعفات النادرة لمرض انحلال الدم لدى الأطفال حديثي الولادة الاستسقاء والانصباب الجنبي الذي يمكن أن يحدث بشكل خاص في سياق الاستسقاء الجنيني.

العلاج

إن الهدف الأساسي من علاج اليرقان الانحلالي الدموي لحديثي الولادة هو تقليل مستوى البيليروبين في مصل الوليد بسرعة وفعالية من أجل منع المضاعفات المخيفة المتمثلة في القَرَن، وهو ضرر لا يمكن علاجه في الدماغ بسبب ترسبات البيليروبين. يُعد العلاج الضوئي حجر الزاوية في العلاج. وهو يستخدم الضوء الأزرق في نطاق الطول الموجي 400-500 نانومتر لتحويل البيليروبين غير المباشر (غير المصحوب) في الجلد إلى أيزومرات قابلة للذوبان في الماء، والتي يمكن بعد ذلك إخراجها عن طريق الصفراء والبول. يعتمد مؤشر استخدام العلاج الضوئي على عمر الحمل للطفل وعمره بالساعات ومستوى البيليروبين، مع استخدام المخططات الاسمية المناسبة لاتخاذ القرار. تشمل المضاعفات المحتملة الجفاف والطفح الجلدي وفي حالات نادرة متلازمة الطفل البرونزي. من الضروري مراقبة درجة الحرارة وتوازن السوائل ومستويات البيليروبين عن كثب أثناء العلاج الضوئي. إذا ارتفع مستوى البيليروبين بسرعة أو تجاوز العتبات الحرجة، خاصةً إذا لم يكن العلاج الضوئي فعالاً بما فيه الكفاية، فقد يكون من الضروري إجراء نقل دم تبادلي. في هذا الإجراء الجراحي، يتم استبدال دم المولود الجديد تدريجياً بدم متبرع لإزالة البيليروبين والأجسام المضادة وكريات الدم الحمراء المحسّسة. ويرتبط نقل الدم التبادلي بمخاطر مثل الالتهابات والتخثر واضطرابات الكهارل، وفي حالات نادرة مضاعفات القلب والأوعية الدموية، ولهذا السبب يجب أن يتم إجراؤه فقط في المراكز المتخصصة. يمكن استخدام الغلوبولينات المناعية الوريدية (IVIG) لدعم عدم توافق العامل الريزوسي و AB0. وهي تعمل عن طريق منع مستقبلات Fc في الخلايا البلعمية الكبيرة وبالتالي تقليل انحلال الدم. التدابير الداعمة، مثل ضمان تناول كمية كافية من السوائل، مهمة أيضاً لتعزيز إفراز البيليروبين ومنع الجفاف. الوقاية هي أحد الجوانب الرئيسية للعلاج. يمنع العلاج الوقائي للريزوس، الذي يتكون من إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد للريزوس للأمهات سالبات العامل الريزوسي بعد ولادة طفل موجب العامل الريزوسي أو بعد الإجراءات الجراحية قبل الولادة، من توعية الأم وبالتالي تطور الأجسام المضادة التي يمكن أن تعرض الحمل في المستقبل للخطر.

التشخيص

يعتمد تشخيص مرض انحلال الدم لدى الأطفال حديثي الولادة الحاد حديثي الولادة بشكل كبير على شدة انحلال الدم وتوقيت بدء العلاج. يعد التشخيص المبكر والعلاج المناسب أمرًا بالغ الأهمية لمنع حدوث مضاعفات خطيرة. يمكن أن تؤدي الحالات التي تُترك دون علاج أو تُعالَج بعد فوات الأوان إلى الإصابة بالكرنيكريتوس، وهو ضرر لا يمكن علاجه في الدماغ بسبب البيليروبين. تتعدد المخاطر والعواقب طويلة الأمد المترتبة على القَرَنَة الحَصَريّة وتشمل التخلخل الروتيني (حركات لا إرادية) وضعف السمع وشلل النظر (شلل عضلات العين) والتخلف العقلي. تضعف هذه العيوب العصبية بشكل كبير من جودة حياة الأطفال المصابين وتتطلب تدخلات علاجية مدى الحياة. لذلك فإن الكشف المبكر عن فرط البيليروبين في الدم والبدء السريع في العلاج الضوئي أو نقل الدم التبادلي له أهمية محورية لضمان الحصول على نتائج إيجابية وتقليل المراضة على المدى الطويل. من الضروري مراقبة مستويات البيليروبين عن كثب وتخصيص العلاج لتقليل المخاطر المحتملة وتعزيز أفضل نمو ممكن للطفل.

الوقاية

تلعب الوقاية دورًا حاسمًا في تجنب الإصابة بمرض انحلال الدم لدى الأطفال حديثي الولادة الأخطبوطي، خاصةً بسبب عدم توافق ريسوس. يعد العلاج الوقائي الريزوسي، الذي يتكون من إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد للريزوس للأمهات اللاتي ليس لديهن ريسوس سالب، إجراءً ثابتًا وفعالًا. يُوصى بالوقاية من الغلوبولين المناعي ريسوس لجميع النساء سالبات العامل الريسوسي اللاتي ينتظرن طفلاً موجب العامل الريسوسي أو المعرضات لخطر نقل الدم من الأم إلى الجنين. توقيت الإعطاء أمر بالغ الأهمية: يتم إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد للريزوس في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل لمنع تحسس الأم من أي كريات دم حمراء جنينية قد تكون دخلت بالفعل في الدورة الدموية. كما يتم إعطاؤه أيضاً بعد الإجراءات الجراحية أثناء الحمل، مثل بزل السلى أو أخذ عينة من الزغابات المشيمية، وبعد الأحداث التي ترتبط بزيادة خطر نقل الدم إلى الأم، مثل الإجهاض أو الحمل خارج الرحم أو الصدمة البطنية الحادة. مباشرة بعد ولادة طفل إيجابي العامل الريسوسي، يتم إعطاء العلاج الوقائي الريسوسي مرة أخرى لمنع التحسس في حالات الحمل المستقبلية. بالإضافة إلى العلاج الوقائي النشط، فإن إبلاغ الوالدين بمخاطر وأعراض مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة له أهمية كبيرة. ويشمل ذلك معلومات حول العواقب المحتملة لعدم التوافق الريسوسي، وأهمية الفحوصات المنتظمة والحاجة إلى طلب المساعدة الطبية على الفور في حالة ظهور أعراض مثل اليرقان أو ضعف الشرب أو الخمول على المولود الجديد. تمكّن المعلومات الشاملة الوالدين من المشاركة الفعالة في الوقاية والكشف المبكر وبالتالي تقليل خطر حدوث مضاعفات خطيرة لطفلهما.

الأبحاث والتطورات الحالية

أساليب علاجية جديدة. تحسين التشخيص. أهمية الاستشارات الوراثية. النظرة المستقبلية لاستراتيجيات الوقاية المستقبلية.

تركز الأبحاث في الوقت الحالي على العديد من المجالات الواعدة في مجال مرض انحلال الدم لدى الأطفال حديثي الولادة. تشمل الأساليب العلاجية الجديدة البحث في الأدوية التي يمكن أن تثبط إنتاج البيليروبين أو تسريع تكسير البيليروبين، مما يقلل من الحاجة إلى العلاج بالضوء أو عمليات نقل الدم التبادلية. في مجال التشخيص، يجري تطوير طرق محسنة وغير جراحية لقياس البيليروبين تتيح مراقبة أكثر دقة ولطيفة لمستويات البيليروبين. تتزايد أهمية الاستشارات الوراثية، خاصةً في العائلات التي لديها تاريخ معروف من العيوب الإنزيمية مثل نقص G6PD أو داء الكريات الحمر الوراثي، من أجل تقييم أفضل لخطر انحلال الدم لدى حديثي الولادة واتخاذ التدابير الوقائية. يمكن أن تستند استراتيجيات الوقاية المستقبلية إلى تحليل جيني أكثر شمولاً للوالدين من أجل تحديد مجموعات المخاطر في مرحلة مبكرة ووضع خطط وقائية فردية. ينصب تركيز بحثي آخر على تحسين العلاج الوقائي الريسوسي من أجل زيادة تقليل معدل التحسس وتحسين فعالية إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد لـ D.

متلازمة المبيضات حديثي الولادة الأخمصية حديثي الولادة وترددها

تحدث الإصابة بمرض انحلال الدم النخاعي المستدمي حديثي الولادة بترددات مختلفة، والتي يمكن أن تختلف حسب الموقع الجغرافي والعرق ووجود عوامل خطر محددة. يكون تواتر هذا المرض مرتفعاً بشكل خاص في المجموعات السكانية التي يوجد فيها معدل أعلى من عدم التوافق الريسوسي أو عدم التوافق AB0. وقد أظهرت الدراسات الوبائية أن معدل انتشار داء المبيضات حديثي الولادة المتحلل للدم أعلى في البلدان النامية حيث قد يكون الوصول إلى الرعاية قبل الولادة والعلاج الفعال محدوداً. قد تلعب العوامل الوراثية دورًا أيضًا، حيث أن بعض المجموعات العرقية مهيأة للإصابة بردود الفعل المناعية التي تسبب انحلال الدم. يعد التسجيل والرصد الدقيق لمعدل الإصابة بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة أمرًا بالغ الأهمية من أجل التخطيط للتدابير الوقائية وتحسين الرعاية الصحية للمواليد الجدد المصابين.