Icterus neonatorum haemolyticus
Apibrėžimas ir įvadas
Kas yra Icterus neonatorum haemolyticus (Morbus haemolyticus neonatorum)? Skirtumas nuo fiziologinės naujagimių geltos. Paplitimas ir reikšmė.
Icterus neonatorum haemolyticus, dar vadinamas Morbus haemolyticus neonatorum (MHN), yra specifinė naujagimių geltos forma, kurią sukelia patologinė hemolizė, t. y. pagreitintas eritrocitų (raudonųjų kraujo kūnelių) irimas. Skirtingai nuo fiziologinės naujagimių geltos, kuri pasireiškia maždaug 60 % visų subrendusių kūdikių ir iki 80 % neišnešiotų kūdikių ir kurią sukelia laikinas kepenų funkcijos nesubrendimas, MHN būdingas imunologiškai sukeltas vaiko eritrocitų naikinimas. Fiziologinės geltos atveju bilirubino koncentracija kraujyje taip pat padidėja, tačiau mažiau ir be pagrindinės hemolizės. MHN paplitimas labai skiriasi priklausomai nuo etninės priklausomybės ir rizikos veiksnių, tokių kaip motinos ir vaiko rezus arba AB0 nesuderinamumas. Šalyse, kuriose vykdomos veiksmingos rezus profilaktikos programos, sergamumas MHN, susijusia su Rh, labai sumažėjo. Nepaisant to, MHN tebėra didelė klinikinė problema, nes negydoma ji gali sukelti rimtų komplikacijų, tokių kaip kernikterus (bilirubino encefalopatija) - negrįžtamas smegenų pažeidimas, kurį sukelia didelis bilirubino kiekis. Todėl ankstyvas MHN nustatymas ir tinkamas gydymas yra labai svarbūs, kad būtų išvengta ilgalaikių neurologinių pažeidimų ir užtikrinta sergančių naujagimių sveikata.
Etiologija ir patogenezė
Naujagimių hemolizės priežastys. Rezus nesuderinamumas (Rh nesuderinamumas): Antikūnų susidarymo mechanizmas, motinos antikūnų (IgG) vaidmuo, įsijautrinimas, poveikis vaisiui. AB0 nesuderinamumas: dažnumas, sunkumas, skirtumai nuo Rh nesuderinamumo. Retos priežastys: Kell, Duffy), fermentų defektai (pvz., gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas, piruvato kinazės trūkumas), eritrocitų membranos defektai (pvz., sferocitozė, eliptocitozė).
Icterus neonatorum haemolyticus sukelia padidėjusi vaisiaus ar naujagimio eritrocitų hemolizė. Rezus nesuderinamumas (Rh nesuderinamumas) yra svarbi priežastis. Šiuo atveju Rh neigiamai motinai, įjautrintai dėl ankstesnio nėštumo su Rh teigiamu vaiku arba Rh teigiamo kraujo perpylimo, susidaro IgG tipo antikūnai prieš vaisiaus eritrocitų Rh-D antigeną. Šie motinos IgG antikūnai peržengia placentos barjerą ir jungiasi prie vaisiaus eritrocitų, todėl vaisiaus blužnyje ir kepenyse jie sunaikinami. Motina gali būti jautri jau pirmojo nėštumo metu, nors antikūnų gamyba paprastai prasideda tik po gimdymo ir todėl daugiausia įtakos turi vėlesniems nėštumams. AB0 nesuderinamumas yra dažnesnis nei Rh nesuderinamumas, tačiau paprastai jis būna ne toks sunkus. Jis pasireiškia, kai motina turi 0 kraujo grupę, o vaikas - A arba B kraujo grupę. Motinos anti-A arba anti-B antikūnai (dažniausiai IgG) taip pat gali patekti per placentą ir sukelti vaisiaus hemolizę. Priešingai nei Rh nesuderinamumo atveju, įjautrinimas gali būti įvykęs dar prieš nėštumą dėl sąlyčio su A ar B grupės antigenais aplinkoje. Kiti kraujo grupių nesuderinamumai, pavyzdžiui, su Kell ar Duffy antigenais, yra retesni. Be imunologinių priežasčių, hemolizę gali sukelti ir genetiniai eritrocitų defektai. Tai fermentų defektai, pavyzdžiui, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas (G6PD trūkumas) arba piruvato kinazės trūkumas, dėl kurių sutrinka eritrocitų aprūpinimas energija. Eritrocitų membranos defektai, tokie kaip sferocitozė ar eliptocitozė, taip pat lemia didesnį jautrumą hemolizei dėl pakitusios ląstelių formos ir stabilumo.
Diagnostika
Icterus neonatorum haemolyticus diagnozuojama keliais etapais, pradedant išsamia anamneze. Čia ypač svarbi motinos kraujo grupė ir rezus faktorius, taip pat informacija apie ankstesnius nėštumus, ypač apie tuos, kurių metu vėliau atsirado naujagimių gelta arba reikėjo perpilti kraujo. Klinikinės apžiūros metu daugiausia dėmesio skiriama geltos įvertinimui, kai pagal Cramerio schemą bilirubino kiekis nustatomas pagal geltonos spalvos plitimą nuo kaukolės link uodegos. Taip pat atkreipiamas dėmesys į hepatomegaliją, splenomegaliją ir edemą, kuri gali reikšti vaisiaus vandenligę. Atliekant laboratorinius tyrimus, nustatoma naujagimio ir motinos kraujo grupė ir rezus faktorius. Tiesioginis Kumbso testas (tiesioginis antiglobulino testas) naudojamas prie naujagimio eritrocitų prisijungusiems antikūnams nustatyti, o netiesioginis Kumbso testas - laisviems antikūnams motinos serume aptikti. Siekiant įvertinti geltos sunkumą, būtina nustatyti bilirubino kiekį, diferencijuotą pagal bendrąjį, tiesioginį ir netiesioginį bilirubiną. Be to, nustatomas hemoglobinas, hematokritas ir retikulocitų skaičius, kad būtų galima nustatyti anemijos mastą ir kompensacinę eritropoezę. Kraujo tepinėlyje ieškoma morfologinių eritrocitų pakitimų, pavyzdžiui, sferocitų ar eliptocitų, kurie gali rodyti membranų defektus. Jei įtariamos retos priežastys, pavyzdžiui, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas (G6PD trūkumas), gali būti atliekami papildomi atrankiniai tyrimai.
Klinikiniai požymiai
Gelta arba ikterus yra pagrindinis Icterus neonatorum haemolyticus simptomas. Ji pasireiškia gelsvu odos ir sklerų spalvos pakitimu, atsirandančiu dėl netiesioginio bilirubino susikaupimo audiniuose. Geltos eiga ir sunkumas yra įvairūs ir priklauso nuo hemolizės priežasties ir masto. Rezus nesuderinamumo atveju gelta gali išsivystyti jau gimdoje, o AB0 nesuderinamumo atveju ji dažnai pasireiškia tik po gimdymo. Kartu su gelta dažnai išsivysto anemija, kurios simptomai, priklausomai nuo hemoglobino netekimo laipsnio, yra įvairūs - nuo blyškumo ir tachikardijos iki dusulio. Sunkiais atvejais, ypač negydant rezus nesuderinamumo, gali išsivystyti hidrops fetalis, kuriam būdinga bendra edema, ascitas ir pleuros išskyros. Tai sukelia sunki anemija ir dėl to atsiradęs širdies nepakankamumas. Hidrops fetalis prognozė yra nepalanki. Labiausiai baiminamasi Icterus neonatorum haemolyticus komplikacijos - kernikterus, dar vadinamas bilirubino encefalopatija. Ji pasireiškia, kai nekonjuguotas bilirubinas dėl savo lipofiliškumo pereina kraujo-smegenų barjerą ir nusėda baziniuose ganglijuose, hipokampe ir kitose smegenų srityse. Kernikteruso išsivystymo rizikos veiksniai yra didelis bilirubino kiekis, neišnešiotumas, asfiksija, hipoalbuminemija ir infekcijos. Ūminės stadijos metu kernikterus pasireiškia letargija, gėrimo silpnumu, raumenų hipotonija ir traukuliais. Lėtinės stadijos metu atsiranda negrįžtami neurologiniai pakitimai, tokie kaip choreoatetozė, klausos sutrikimas, regos paralyžius ir protinis atsilikimas. Retesnės Icterus neonatorum haemolyticus komplikacijos yra ascitas ir pleuros išskyros, kurios gali atsirasti ypač esant hidrops fetalis.
Terapija
Pagrindinis naujagimių hemolizinės geltos gydymo tikslas - greitai ir veiksmingai sumažinti bilirubino kiekį naujagimio serume, kad būtų išvengta baisios komplikacijos - kernikteruso, negrįžtamo smegenų pažeidimo dėl bilirubino sankaupų. Fototerapija yra kertinis gydymo būdas. Jos metu naudojama 400-500 nm bangos ilgio mėlyna šviesa netiesioginį (nekonjuguotą) bilirubiną, esantį odoje, paverčia vandenyje tirpiais izomerais, kuriuos vėliau galima išskirti su tulžimi ir šlapimu. Fototerapijos indikacijos priklauso nuo vaiko gestacinio amžiaus, amžiaus valandomis ir bilirubino kiekio, o sprendimams priimti naudojamos atitinkamos nomogramos. Galimos komplikacijos: dehidratacija, odos bėrimas ir retais atvejais bronzinio kūdikio sindromas. Fototerapijos metu būtina atidžiai stebėti temperatūrą, skysčių balansą ir bilirubino kiekį. Jei bilirubino kiekis greitai padidėja arba viršija kritines ribas, ypač jei fototerapija nėra pakankamai veiksminga, gali prireikti atlikti mainų transfuziją. Šios invazinės procedūros metu naujagimio kraujas palaipsniui pakeičiamas donoro krauju, pašalinant bilirubiną, antikūnus ir įjautrintus eritrocitus. Keičiamoji transfuzija yra susijusi su infekcijų, trombozės, elektrolitų sutrikimų ir, retais atvejais, širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, todėl ji turėtų būti atliekama tik specializuotuose centruose. Rh ir AB0 nesuderinamumui palaikyti gali būti naudojami intraveniniai imunoglobulinai (IVIG). Jie veikia blokuodami makrofagų Fc receptorius ir taip sumažindami hemolizę. Siekiant skatinti bilirubino išsiskyrimą ir išvengti dehidratacijos, taip pat svarbu taikyti palaikomąsias priemones, pavyzdžiui, užtikrinti pakankamą skysčių vartojimą. Svarbiausias gydymo aspektas yra prevencija. Rezus profilaktika, kurią sudaro anti-D imunoglobulino skyrimas Rh neigiamoms motinoms po Rh teigiamo vaiko gimimo arba po invazinių prenatalinių procedūrų, užkerta kelią motinos sensibilizacijai ir taip apsaugo nuo antikūnų, galinčių kelti pavojų būsimam nėštumui, susidarymo.
Prognozė
Icterus neonatorum haemolyticus prognozė labai priklauso nuo hemolizės sunkumo ir nuo to, kada pradedamas gydymas. Ankstyva diagnozė ir tinkamas gydymas yra labai svarbūs, kad būtų išvengta sunkių komplikacijų. Negydomi arba gydomi per vėlai atvejai gali sukelti kernikterusą - negrįžtamą bilirubino sukeltą smegenų pažeidimą. Kernikteruso pavojus ir ilgalaikės pasekmės yra įvairios: choreoatetozė (nevalingi judesiai), klausos sutrikimas, žvilgsnio paralyžius (akių raumenų paralyžius) ir protinis atsilikimas. Šie neurologiniai sutrikimai labai pablogina sergančių vaikų gyvenimo kokybę ir reikalauja visą gyvenimą trunkančių gydomųjų intervencijų. Todėl labai svarbu anksti nustatyti hiperbilirubinemiją ir skubiai pradėti fototerapiją arba mainų transfuziją, kad būtų užtikrintas palankus rezultatas ir sumažintas ilgalaikis sergamumas. Siekiant sumažinti galimą riziką ir skatinti kuo geresnę vaiko raidą, būtina atidžiai stebėti bilirubino kiekį ir pritaikyti gydymą.
Prevencija
Siekiant išvengti Icterus neonatorum haemolyticus, ypač dėl rezus nesuderinamumo, labai svarbi prevencija. Nustatyta ir veiksminga priemonė yra rezus profilaktika, kurią sudaro anti-D imunoglobulino skyrimas Rh neigiamoms motinoms. Rezus profilaktika skiriama visoms Rh neigiamoms moterims, kurios laukiasi Rh teigiamo vaiko arba kurioms gresia vaisiaus ir motinos transfuzija. Imunoglobulino anti-D imunoglobulinas standartiškai skiriamas 28-ąją nėštumo savaitę, kad motina nebūtų įjautrinta vaisiaus eritrocitais, kurie jau gali būti patekę į jos kraujotaką. Jis taip pat skiriamas po invazinių procedūrų nėštumo metu, tokių kaip amniocentezė ar choriono vilnų mėginių paėmimas, ir po įvykių, susijusių su padidėjusia vaisiaus ir motinos transfuzijos rizika, tokių kaip persileidimas, ekstrauterininis nėštumas ar bukos pilvo traumos. Iškart po Rh teigiamo vaiko gimimo vėl skiriama rezus profilaktika, kad būtų išvengta sensibilizacijos būsimiems nėštumams. Be aktyvios profilaktikos, labai svarbu informuoti tėvus apie hemolizinės naujagimių ligos riziką ir simptomus. Tai apima informaciją apie galimas rezus nesuderinamumo pasekmes, reguliarių patikrinimų svarbą ir būtinybę nedelsiant kreiptis į gydytoją, jei naujagimiui pasireiškia tokie simptomai kaip gelta, blogas gėrimas ar mieguistumas. Išsami informacija leidžia tėvams aktyviai dalyvauti prevencijos ir ankstyvosios diagnostikos veikloje ir taip sumažinti sunkių komplikacijų riziką savo vaikui.
Dabartiniai tyrimai ir pokyčiai
Nauji gydymo metodai. Patobulinta diagnostika. Genetinio konsultavimo svarba. Ateities prevencijos strategijų perspektyvos.
Icterus neonatorum haemolyticus tyrimai šiuo metu sutelkti į kelias perspektyvias sritis. Nauji gydymo metodai apima vaistų, kurie galėtų slopinti bilirubino gamybą arba pagreitinti bilirubino skilimą, tyrimus, o tai sumažintų fototerapijos ar keitimo transfuzijų poreikį. Diagnostikos srityje kuriami patobulinti neinvaziniai bilirubino matavimo metodai, leidžiantys tiksliau ir švelniau stebėti bilirubino kiekį. Didėja genetinio konsultavimo svarba, ypač šeimose, kuriose žinomi fermentų defektai, pavyzdžiui, G6PD trūkumas arba paveldima sferocitozė, kad būtų galima geriau įvertinti naujagimio hemolizės riziką ir imtis prevencinių priemonių. Ateityje prevencijos strategijos galėtų būti grindžiamos išsamesne tėvų genetine analize, kad būtų galima anksti nustatyti rizikos konsteliacijas ir parengti individualius prevencijos planus. Kitas mokslinių tyrimų tikslas - optimizuoti rezus profilaktiką, siekiant dar labiau sumažinti įsijautrinimo dažnį ir pagerinti anti-D imunoglobulino skyrimo veiksmingumą.
Icterus neonatorum haemolyticus ir dažniniai nozodai
Icterus neonatorum haemolyticus pasitaiko skirtingu dažnumu, kuris gali skirtis priklausomai nuo geografinės vietovės, etninės priklausomybės ir specifinių rizikos veiksnių. Šios ligos dažnumas ypač didelis populiacijose, kuriose yra didesnis rezus nesuderinamumo arba AB0 nesuderinamumo dažnis. Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad Icterus neonatorum haemolyticus dažniau pasitaiko besivystančiose šalyse, kur prenatalinės priežiūros ir veiksmingo gydymo prieinamumas gali būti ribotas. Genetiniai veiksniai taip pat gali būti svarbūs, nes tam tikros etninės grupės turi polinkį į imunologines reakcijas, sukeliančias hemolizę. Tikslus Icterus neonatorum haemolyticus dažnumo registravimas ir stebėsena yra labai svarbūs siekiant planuoti prevencines priemones ir optimizuoti sergančių naujagimių sveikatos priežiūrą.
