Icterus neonatorum haemolyticus
Definīcija un ievads
Kas ir Icterus neonatorum haemolyticus (Morbus haemolyticus neonatorum)? Atšķirība no fizioloģiskās jaundzimušo dzeltenes. Izplatība un nozīme.
Icterus neonatorum haemolyticus, pazīstams arī kā Morbus haemolyticus neonatorum (MHN), ir specifiska jaundzimušo dzeltenes forma, ko izraisa patoloģiska hemolīze, t. i., paātrināta eritrocītu (eritrocītu) noārdīšanās. Atšķirībā no fizioloģiskās jaundzimušo dzeltenes, kas rodas aptuveni 60 % visu nobriedušo bērnu un līdz 80 % priekšlaicīgi dzimušo bērnu un ko izraisa pārejoša aknu darbības nenobrieduma pakāpe, MHN raksturīga imunoloģiski izraisīta bērna eritrocītu iznīcināšana. Fizioloģiskās dzeltenes gadījumā bilirubīna koncentrācija asinīs arī ir paaugstināta, bet mazākā mērā un bez pamatā esošās hemolīzes. MHN izplatība ir ļoti atšķirīga atkarībā no etniskās piederības un riska faktoru, piemēram, mātes un bērna nesaderības ar rezusu vai AB0, klātbūtnes. Valstīs, kurās ir efektīvas rēzus profilakses programmas, ar Rh saistīto MHN gadījumu skaits ir ievērojami samazinājies. Tomēr MHN joprojām ir nozīmīga klīniska problēma, jo neārstēta tā var izraisīt nopietnas komplikācijas, piemēram, kernicterusu (bilirubīna encefalopātiju) - neatgriezenisku smadzeņu bojājumu, ko izraisa augsts bilirubīna līmenis. Tāpēc ir ļoti svarīgi agrīni atklāt un atbilstoši ārstēt MHN, lai novērstu ilgtermiņa neiroloģiskus bojājumus un nodrošinātu cietušo jaundzimušo veselību.
Etioloģija un patoģenēze
Jaundzimušo hemolīzes cēloņi. Rēzus nesaderība (Rh nesaderība): Antivielu veidošanās mehānisms, mātes antivielu (IgG) loma, sensibilizācija, ietekme uz augli. AB0 nesaderība: biežums, smaguma pakāpe, atšķirības no Rh nesaderības. Reti cēloņi: Citas asins grupu nesaderības (piemēram, Kell, Duffy), enzīmu defekti (piemēram, glikozes-6-fosfātdehidrogenāzes deficīts, piruvātkināzes deficīts), eritrocītu membrānas defekti (piemēram, sferocitozi, eliptocitozi).
Icterus neonatorum haemolyticus izraisa augļa vai jaundzimušā augļa vai jaundzimušā eritrocītu pastiprināta hemolīze. Nozīmīgs cēlonis ir rēzus nesaderība (Rh nesaderība). Šajā gadījumā Rh-negatīvai mātei, kas ir sensibilizēta ar iepriekšēju grūtniecību ar Rh pozitīvu bērnu vai Rh pozitīvu asiņu pārliešanu, veidojas IgG tipa antivielas pret augļa eritrocītu Rh-D antigēnu. Šīs mātes IgG antivielas šķērso placentāro barjeru un saistās ar augļa eritrocītiem, izraisot to iznīcināšanu augļa liesā un aknās. Mātes sensibilizācija var notikt jau pirmās grūtniecības laikā, lai gan antivielu veidošanās parasti notiek tikai pēc dzemdībām un tāpēc galvenokārt ietekmē turpmākās grūtniecības. AB0 nesaderība ir biežāk sastopama nekā Rh nesaderība, bet parasti tā nav tik smaga. Tā rodas, ja mātei ir 0 asinsgrupa un bērnam ir A vai B asinsgrupa. Mātes anti-A vai anti-B antivielas (parasti IgG) var šķērsot placentu un izraisīt hemolīzi auglim. Atšķirībā no Rh nesaderības sensibilizācija var būt notikusi jau pirms grūtniecības, saskaroties ar A vai B tipa antigēniem vidē. Citas asins grupu nesaderības, piemēram, pret Kell vai Duffy antigēniem, ir retākas. Papildus imunoloģiskiem cēloņiem hemolīzi var izraisīt arī eritrocītu ģenētiski defekti. Tie ietver tādus enzīmu defektus kā glikozes-6-fosfātdehidrogenāzes deficīts (G6PD deficīts) vai piruvātkināzes deficīts, kas pasliktina eritrocītu apgādi ar enerģiju. Eritrocītu membrānas defekti, piemēram, sferocitozi vai eliptocitozi, arī izraisa paaugstinātu uzņēmību pret hemolīzi šūnu izmainītās formas un stabilitātes dēļ.
Diagnostika
Icterus neonatorum haemolyticus diagnosticēšana ietver vairāku posmu procedūru, sākot ar detalizētu anamnēzi. Īpaši svarīga ir mātes asinsgrupa un rēzus faktors, kā arī informācija par iepriekšējām grūtniecībām, jo īpaši par tām, kuru laikā jaundzimušajam ir bijusi dzelte vai nepieciešamas asins pārliešanas. Klīniskajā izmeklēšanā galvenā uzmanība tiek pievērsta dzeltenes novērtēšanai, izmantojot Kramera shēmu, lai novērtētu bilirubīna līmeni, pamatojoties uz dzeltenā krāsojuma izplatīšanos no galvaskausa uz pakauša pusi. Uzmanību pievērš arī hepatomegālijai, splenomegālijai un tūskai, kas varētu liecināt par hydrops fetalis. Laboratorisko testu ietvaros nosaka gan jaundzimušā, gan mātes asins grupu un rezus faktoru. Ar tiešo Kumbsa testu (tiešo antiglobulīna testu) nosaka antivielas, kas ir piesaistītas jaundzimušā eritrocītiem, bet ar netiešo Kumbsa testu nosaka brīvās antivielas mātes serumā. Lai novērtētu dzeltenes smaguma pakāpi, ir būtiski noteikt bilirubīna līmeni, diferencējot to pēc kopējā, tiešā un netiešā bilirubīna. Turklāt nosaka hemoglobīnu, hematokrītu un retikulocītu skaitu, lai noteiktu anēmijas pakāpi un kompensācijas eritropoēzi. Asins uztriepi izmanto, lai noteiktu eritrocītu morfoloģiskās anomālijas, piemēram, sferocītus vai eliptocītus, kas var liecināt par membrānas defektiem. Ja ir aizdomas par retiem cēloņiem, piemēram, glikozes-6-fosfātdehidrogenāzes deficītu (G6PD deficīts), var veikt papildu skrīninga testus.
Klīniskās izpausmes
Galvenais Icterus neonatorum haemolyticus simptoms ir dzelte jeb dzelte. Tā izpaužas kā ādas un sklēras dzeltenīga nokrāsa, ko izraisa netiešā bilirubīna uzkrāšanās audos. Dzeltenes gaita un smaguma pakāpe ir mainīga un ir atkarīga no hemolizes cēloņa un apjoma. Rēzus nesaderības gadījumā dzelte var attīstīties jau intrauterīnā, bet AB0 nesaderības gadījumā tā bieži rodas tikai pēcdzemdību periodā. Paralēli dzeltei bieži vien attīstās anēmija, kuras simptomi atkarībā no hemoglobīna zuduma pakāpes ir no bāluma un tahikardijas līdz elpas trūkumam. Smagos gadījumos, jo īpaši neārstētas rēzus nesaderības gadījumā, var attīstīties hydrops fetalis, kam raksturīga vispārēja tūska, ascīts un pleiras izsvīdums. To izraisa smaga anēmija un no tās izrietošā sirds mazspēja. Hydrops fetalis prognoze ir nelabvēlīga. Visbīstamākā Icterus neonatorum haemolyticus komplikācija ir kernicterus, ko dēvē arī par bilirubīna encefalopātiju. Tā rodas, kad nekonjugētais bilirubīns tā lipofilitātes dēļ šķērso hematoencefalisko barjeru un nogulsnējas bazālajos ganglijos, hipokampā un citās smadzeņu zonās. Kernicterusa attīstības riska faktori ir augsts bilirubīna līmenis, priekšlaicīga piedzimšana, asfiksija, hipoalbuminēmija un infekcijas. Akūtajā fāzē kernicteruss izpaužas ar letarģiju, dzeršanas vājumu, muskuļu hipotoniju un krampjiem. Hroniskā stadijā rodas neatgriezeniski neiroloģiski bojājumi, piemēram, horeotēze, dzirdes traucējumi, redzes paralīze un garīga atpalicība. Retākas Icterus neonatorum haemolyticus komplikācijas ir ascīts un pleiras izsvīdums, kas var rasties īpaši hydrops fetalis kontekstā.
Terapija
Galvenais jaundzimušo hemolītiskās dzeltenes ārstēšanas mērķis ir ātri un efektīvi samazināt bilirubīna līmeni jaundzimušā serumā, lai novērstu baiso komplikāciju - kernicterusu, neatgriezenisku smadzeņu bojājumu, ko izraisa bilirubīna nogulsnes. Fototerapija ir ārstēšanas stūrakmens. Tā izmanto zilu gaismu 400-500 nm viļņu garuma diapazonā, lai netiešo (nekonjugēto) bilirubīnu ādā pārvērstu ūdenī šķīstošos izomēros, kurus pēc tam var izvadīt ar žulti un urīnu. Indikācijas fototerapijai ir atkarīgas no bērna gestācijas vecuma, vecuma stundās un bilirubīna līmeņa, lēmumu pieņemšanai izmantojot atbilstošas nomogrammas. Iespējamās komplikācijas ir dehidratācija, ādas izsitumi un retos gadījumos bronzas bērna sindroms. Fototerapijas laikā ir svarīgi rūpīgi uzraudzīt temperatūru, šķidruma līdzsvaru un bilirubīna līmeni. Ja bilirubīna līmenis strauji paaugstinās vai pārsniedz kritiskās robežvērtības, jo īpaši, ja fototerapija nav pietiekami efektīva, var būt nepieciešama apmaiņas pārliešana. Šīs invazīvās procedūras laikā jaundzimušā asinis pakāpeniski aizstāj ar donora asinīm, no kurām tiek atdalīts bilirubīns, antivielas un sensibilizēti eritrocīti. Apmaiņas pārliešana ir saistīta ar tādiem riskiem kā infekcijas, tromboze, elektrolītu darbības traucējumi un retos gadījumos - kardiovaskulāras komplikācijas, tāpēc to drīkst veikt tikai specializētos centros. Rh un AB0 nesaderības atbalstam var izmantot intravenozus imūnglobulīnus (IVIG). Tie darbojas, bloķējot makrofāgu Fc receptorus un tādējādi samazinot hemolīzi. Lai veicinātu bilirubīna izdalīšanos un novērstu dehidratāciju, svarīgi ir arī atbalsta pasākumi, piemēram, pietiekama šķidruma uzņemšana. Profilakse ir galvenais terapijas aspekts. Rēzus profilakse, ko veido anti-D imūnglobulīna ievadīšana Rh-negatīvām mātēm pēc Rh-pozitīva bērna piedzimšanas vai pēc invazīvām prenatālām procedūrām, novērš mātes sensibilizāciju un tādējādi antivielu veidošanos, kas varētu apdraudēt turpmāku grūtniecību.
Prognoze
Icterus neonatorum haemolyticus prognoze ir ļoti atkarīga no hemolīzes smaguma pakāpes un ārstēšanas uzsākšanas laika. Lai novērstu nopietnas komplikācijas, ļoti svarīga ir agrīna diagnostika un atbilstoša ārstēšana. Neārstēti vai pārāk vēlu ārstēti gadījumi var izraisīt kernicterusu - neatgriezenisku bilirubīna izraisītu smadzeņu bojājumu. Kernicterus risks un ilgtermiņa sekas ir daudzveidīgas, un tās ietver horeoatetozi (nevaldāmas kustības), dzirdes traucējumus, skatiena paralīzi (acu muskuļu paralīzi) un garīgo atpalicību. Šie neiroloģiskie traucējumi ievērojami pasliktina skarto bērnu dzīves kvalitāti un prasa ārstniecisku iejaukšanos mūža garumā. Tāpēc, lai nodrošinātu labvēlīgu iznākumu un samazinātu ilgtermiņa saslimstību, ļoti svarīga ir agrīna atklāšana, veicot hiperbilirubīnēmijas skrīningu, un ātra fototerapijas vai apmaiņas transfūzijas uzsākšana. Rūpīga bilirubīna līmeņa kontrole un terapijas pielāgošana ir būtiska, lai samazinātu iespējamos riskus un veicinātu iespējami labāku bērna attīstību.
Profilakse
Lai izvairītos no Icterus neonatorum haemolyticus, jo īpaši Rhesus nesaderības dēļ, būtiska nozīme ir profilaksei. Rēzus profilakse, kas izpaužas kā anti-D imūnglobulīna ievadīšana Rh-negatīvām mātēm, ir vispāratzīts un efektīvs pasākums. Rēzus profilakse ir indicēta visām Rh-negatīvām sievietēm, kuras gaida Rh-pozitīvu bērnu vai kurām ir augļa un mātes transfūzijas risks. Lietošanas laiks ir izšķirošs: anti-D imūnglobulīnu standartā ievada 28. grūtniecības nedēļā, lai novērstu mātes sensibilizāciju ar augļa eritrocītiem, kas jau var būt nonākuši viņas asinsritē. To ievada arī pēc invazīvām procedūrām grūtniecības laikā, piemēram, amniocentēzes vai horiona villu paraugu ņemšanas, kā arī pēc notikumiem, kas saistīti ar paaugstinātu augļa un mātes transfūzijas risku, piemēram, spontānā aborta, ārpusdzemdes grūtniecības vai trulas vēdera traumas. Tūlīt pēc Rh pozitīva bērna piedzimšanas atkārtoti veic rezus profilaksi, lai novērstu sensibilizāciju turpmākajām grūtniecībām. Papildus aktīvai profilaksei liela nozīme ir vecāku informēšanai par hemolītiskās jaundzimušo slimības riskiem un simptomiem. Tas ietver informāciju par iespējamām rezus nesaderības sekām, regulāru pārbaužu nozīmi un nepieciešamību nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, ja jaundzimušajam parādās tādi simptomi kā dzelte, slikta dzeršana vai letarģija. Visaptveroša informācija ļauj vecākiem aktīvi iesaistīties profilaksē un agrīnā atklāšanā, tādējādi samazinot nopietnu komplikāciju risku savam bērnam.
Pašreizējie pētījumi un sasniegumi
Jaunas terapeitiskās pieejas. Uzlabota diagnostika. Ģenētisko konsultāciju nozīme. Nākotnes profilakses stratēģiju perspektīvas.
Icterus neonatorum haemolyticus pētījumi pašlaik ir vērsti uz vairākām daudzsološām jomām. Jaunas terapeitiskās pieejas ietver pētījumus par zālēm, kas varētu kavēt bilirubīna veidošanos vai paātrināt bilirubīna noārdīšanos, tādējādi samazinot nepieciešamību pēc fototerapijas vai apmaiņas transfūzijām. Diagnostikas jomā tiek izstrādātas uzlabotas neinvazīvas bilirubīna mērīšanas metodes, kas ļauj precīzāk un saudzīgāk kontrolēt bilirubīna līmeni. Aizvien pieaug ģenētisko konsultāciju nozīme, jo īpaši ģimenēs, kurās ir zināmi tādi enzīmu defekti kā G6PD deficīts vai iedzimta sferocitozi, lai labāk novērtētu jaundzimušā hemolīzes risku un veiktu profilaktiskus pasākumus. Turpmākās profilakses stratēģijas varētu balstīties uz plašāku vecāku ģenētisko analīzi, lai jau agrīnā stadijā noteiktu riska konstelācijas un izstrādātu individuālus profilakses plānus. Vēl viens pētījums ir vērsts uz rezus profilakses optimizāciju, lai vēl vairāk samazinātu sensibilizācijas līmeni un uzlabotu anti-D imūnglobulīna lietošanas efektivitāti.
Icterus neonatorum haemolyticus un biežuma nosodes
Icterus neonatorum haemolyticus sastopams ar dažādu biežumu, kas var atšķirties atkarībā no ģeogrāfiskās atrašanās vietas, etniskās piederības un īpašu riska faktoru klātbūtnes. Šīs slimības biežums ir īpaši augsts populācijās, kurās ir augstāks rēzus nesaderības vai AB0 nesaderības līmenis. Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka Icterus neonatorum haemolyticus izplatība ir lielāka jaunattīstības valstīs, kur prenatālās aprūpes un efektīvas ārstēšanas pieejamība var būt ierobežota. Svarīga nozīme var būt arī ģenētiskiem faktoriem, jo dažām etniskajām grupām ir nosliece uz imunoloģiskām reakcijām, kas izraisa hemolīzi. Precīza Icterus neonatorum haemolyticus sastopamības reģistrēšana un uzraudzība ir ļoti svarīga, lai plānotu profilaktiskus pasākumus un optimizētu veselības aprūpi skartajiem jaundzimušajiem.
