Icterus neonatorum haemolyticus

Definitie en inleiding

Wat is Icterus neonatorum haemolyticus (Morbus haemolyticus neonatorum)? Verschil met fysiologische neonatale geelzucht. Prevalentie en betekenis.

Icterus neonatorum haemolyticus, ook wel Morbus haemolyticus neonatorum (MHN) genoemd, is een specifieke vorm van neonatale geelzucht die wordt veroorzaakt door pathologische hemolyse, d.w.z. de versnelde afbraak van erytrocyten (rode bloedcellen). In tegenstelling tot fysiologische neonatale geelzucht, die voorkomt bij ongeveer 60% van alle volgroeide baby's en tot 80% van de premature baby's en wordt veroorzaakt door een tijdelijke onrijpheid van de leverfunctie, wordt MHN gekenmerkt door een immunologisch geïnduceerde vernietiging van de erytrocyten van het kind. Bij fysiologische geelzucht is de bilirubineconcentratie in het bloed ook verhoogd, maar in mindere mate en zonder onderliggende hemolyse. De prevalentie van MHN varieert sterk, afhankelijk van etniciteit en de aanwezigheid van risicofactoren zoals rhesus- of AB0-onverenigbaarheden tussen moeder en kind. In landen met effectieve rhesusprofylaxeprogramma's is de incidentie van Rh-gerelateerde MHN aanzienlijk gedaald. Desondanks blijft MHN een belangrijk klinisch probleem, omdat het onbehandeld kan leiden tot ernstige complicaties zoals kernicterus (bilirubine encefalopathie), een onomkeerbare beschadiging van de hersenen veroorzaakt door hoge bilirubinespiegels. Vroege opsporing en adequate behandeling van MHN zijn daarom cruciaal om neurologische schade op lange termijn te voorkomen en de gezondheid van getroffen pasgeborenen te waarborgen.

Etiologie en pathogenese

Oorzaken van hemolyse bij pasgeborenen. Rhesus incompatibiliteit (Rh incompatibiliteit): Mechanisme van antilichaamvorming, rol van maternale antilichamen (IgG), sensibilisatie, effecten op de foetus. AB0 incompatibiliteit: frequentie, ernst, verschillen met Rh incompatibiliteit. Zeldzame oorzaken: Andere bloedgroep incompatibiliteiten (bijv. Kell, Duffy), enzymdefecten (bijv. glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie, pyruvaat kinase deficiëntie), erytrocyt membraan defecten (bijv. sferocytose, elliptocytose).

Icterus neonatorum haemolyticus wordt veroorzaakt door verhoogde hemolyse van de foetale of neonatale erytrocyten. Rhesus incompatibiliteit (Rh-incompatibiliteit) is een belangrijke oorzaak. In dit geval vormt een Rh-negatieve moeder, gesensibiliseerd door een eerdere zwangerschap met een Rh-positief kind of een transfusie met Rh-positief bloed, IgG-type antistoffen tegen het Rh-D antigeen van de foetale erytrocyten. Deze maternale IgG-antilichamen passeren de placentabarrière en binden zich aan de foetale erytrocyten, wat leidt tot hun vernietiging in de milt en lever van de foetus. Sensibilisatie van de moeder kan al tijdens de eerste zwangerschap optreden, hoewel de antilichaamproductie meestal pas na de geboorte in relevante mate plaatsvindt en daarom vooral van invloed is op volgende zwangerschappen. AB0 incompatibiliteit komt vaker voor dan Rh-compatibiliteit, maar is over het algemeen minder ernstig. Het treedt op als de moeder bloedgroep 0 heeft en het kind bloedgroep A of B. De maternale anti-A of anti-B antilichamen (meestal IgG) kunnen ook de placenta passeren en hemolyse veroorzaken bij de foetus. In tegenstelling tot Rh-incompatibiliteit kan sensibilisatie al voor de zwangerschap hebben plaatsgevonden door contact met A- of B-achtige antigenen in de omgeving. Andere bloedgroepincompatibiliteiten, bijvoorbeeld tegen Kell- of Duffy-antigenen, komen minder vaak voor. Naast immunologische oorzaken kunnen ook genetische defecten in de erytrocyten leiden tot hemolyse. Hieronder vallen enzymafwijkingen zoals glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie (G6PD deficiëntie) of pyruvaat kinase deficiëntie, die de energievoorziening van de erytrocyten belemmeren. Erytrocytmembraandefecten, zoals sferocytose of elliptocytose, leiden ook tot een verhoogde gevoeligheid voor hemolyse vanwege de veranderde vorm en stabiliteit van de cellen.

Diagnostiek

De diagnose van Icterus neonatorum haemolyticus bestaat uit meerdere fasen, te beginnen met een gedetailleerde anamnese. De bloedgroep en rhesusfactor van de moeder zijn hierbij van bijzonder belang, evenals informatie over eerdere zwangerschappen, vooral die met latere neonatale geelzucht of noodzakelijke transfusies. Het klinisch onderzoek richt zich op de beoordeling van geelzucht, waarbij het Cramer-schema wordt gebruikt om het bilirubinegehalte te schatten op basis van de verspreiding van de gele verkleuring van craniaal naar caudaal. Er wordt ook aandacht besteed aan hepatomegalie, splenomegalie en de aanwezigheid van oedeem, wat zou kunnen wijzen op hydrops foetalis. Als onderdeel van de laboratoriumtests worden de bloedgroep en rhesusfactor van zowel de pasgeborene als de moeder bepaald. De directe Coombs-test (directe antiglobulinetest) wordt gebruikt om antilichamen op te sporen die gebonden zijn aan de erytrocyten van de pasgeborene, terwijl de indirecte Coombs-test vrije antilichamen in het serum van de moeder opspoort. Het is essentieel om het bilirubinegehalte te bepalen, gedifferentieerd naar totaal, direct en indirect bilirubine, om de ernst van de geelzucht te beoordelen. Daarnaast worden hemoglobine, hematocriet en het aantal reticulocyten bepaald om de mate van anemie en de compensatoire erytropoëse vast te stellen. Met een bloeduitstrijkje wordt gezocht naar morfologische afwijkingen in de erytrocyten, zoals sferocyten of elliptocyten, die kunnen wijzen op membraandefecten. Als zeldzame oorzaken worden vermoed, zoals glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie (G6PD-deficiëntie), kunnen verdere screeningstests worden uitgevoerd.

Klinische verschijnselen

Geelzucht of icterus is het belangrijkste symptoom van Icterus neonatorum haemolyticus. Het uit zich door een gelige verkleuring van de huid en sclera, als gevolg van de ophoping van indirecte bilirubine in het weefsel. Het verloop en de ernst van geelzucht zijn variabel en hangen af van de oorzaak en de mate van hemolyse. In het geval van rhesus incompatibiliteit kan geelzucht zich al intra-uterien ontwikkelen, terwijl het in het geval van AB0 incompatibiliteit vaak pas postnataal optreedt. Bloedarmoede ontwikkelt zich vaak parallel met geelzucht, met symptomen variërend van bleekheid en tachycardie tot kortademigheid, afhankelijk van de mate van hemoglobineverlies. In ernstige gevallen, vooral bij onbehandelde rhesus incompatibiliteit, kan hydrops fetalis ontstaan, gekenmerkt door gegeneraliseerd oedeem, ascites en pleurale effusies. Dit wordt veroorzaakt door ernstige bloedarmoede en de resulterende hartinsufficiëntie. De prognose van hydrops foetalis is ongunstig. De meest gevreesde complicatie van Icterus neonatorum haemolyticus is kernicterus, ook bekend als bilirubine encefalopathie. Het treedt op wanneer ongeconjugeerde bilirubine, vanwege zijn lipofiliteit, de bloed-hersenbarrière passeert en neerslaat in de basale ganglia, de hippocampus en andere hersengebieden. Risicofactoren voor het ontstaan van kernicterus zijn hoge bilirubinewaarden, prematuriteit, asfyxie, hypoalbuminemie en infecties. In de acute fase uit kernicterus zich in lethargie, zwakte bij het drinken, spierhypotonie en toevallen. In het chronische stadium ontstaat onomkeerbare neurologische schade zoals choreoathetose, slechthorendheid, visuele verlamming en mentale retardatie. Zeldzamere complicaties van Icterus neonatorum haemolyticus zijn onder andere ascites en pleurale effusies, die vooral kunnen voorkomen in de context van hydrops fetalis.

Therapie

Het belangrijkste doel van de behandeling van neonatale hemolytische geelzucht is het snel en effectief verlagen van het bilirubinegehalte in het serum van de pasgeborene om de gevreesde complicatie kernicterus te voorkomen, onomkeerbare schade aan de hersenen veroorzaakt door bilirubineafzettingen. Fototherapie is een hoeksteen van de behandeling. Het maakt gebruik van blauw licht in het golflengtegebied van 400-500 nm om de indirecte (ongeconjugeerde) bilirubine in de huid om te zetten in wateroplosbare isomeren, die vervolgens kunnen worden uitgescheiden via de gal en de urine. De indicatie voor fototherapie hangt af van de zwangerschapsduur van het kind, de leeftijd in uren en het bilirubinegehalte, waarbij geschikte nomogrammen worden gebruikt voor de besluitvorming. Mogelijke complicaties zijn uitdroging, huiduitslag en, in zeldzame gevallen, bronzenbabysyndroom. Tijdens fototherapie is het essentieel om de temperatuur, vochtbalans en bilirubinespiegel goed in de gaten te houden. Als het bilirubinegehalte snel stijgt of kritieke drempels overschrijdt, vooral als fototherapie niet voldoende effectief is, kan een wisseltransfusie nodig zijn. Bij deze invasieve procedure wordt het bloed van de pasgeborene geleidelijk vervangen door donorbloed, waarbij bilirubine, antilichamen en gesensibiliseerde erytrocyten worden verwijderd. De wisseltransfusie gaat gepaard met risico's zoals infecties, trombose, elektrolytstoornissen en, in zeldzame gevallen, cardiovasculaire complicaties, daarom mag deze alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra. Intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) kunnen worden gebruikt om Rh- en AB0-onverenigbaarheid te ondersteunen. Ze werken door de Fc-receptoren van de macrofagen te blokkeren en zo hemolyse te verminderen. Ondersteunende maatregelen, zoals zorgen voor voldoende vochtinname, zijn ook belangrijk om de uitscheiding van bilirubine te bevorderen en uitdroging te voorkomen. Preventie is een belangrijk aspect van de therapie. Rhesusprofylaxe, bestaande uit het toedienen van anti-D immunoglobuline aan Rh-negatieve moeders na de geboorte van een Rh-positief kind of na invasieve prenatale procedures, voorkomt sensibilisatie van de moeder en daarmee de ontwikkeling van antistoffen die toekomstige zwangerschappen in gevaar kunnen brengen.

Prognose

De prognose van Icterus neonatorum haemolyticus is sterk afhankelijk van de ernst van de hemolyse en het moment waarop de behandeling wordt gestart. Een vroege diagnose en adequate behandeling zijn cruciaal om ernstige complicaties te voorkomen. Gevallen die onbehandeld blijven of te laat worden behandeld kunnen leiden tot kernicterus, een onomkeerbare beschadiging van de hersenen veroorzaakt door bilirubine. De risico's en langetermijngevolgen van kernicterus zijn talrijk en omvatten choreoathetose (onwillekeurige bewegingen), slechthorendheid, blikverlamming (verlamming van de oogspieren) en mentale retardatie. Deze neurologische tekorten verminderen de levenskwaliteit van de getroffen kinderen aanzienlijk en vereisen levenslange therapeutische interventies. Vroege opsporing door screening op hyperbilirubinemie en de snelle start van fototherapie of wisseltransfusie zijn daarom van cruciaal belang om een gunstige uitkomst te garanderen en de morbiditeit op lange termijn te minimaliseren. Nauwgezette controle van de bilirubinespiegel en aanpassing van de therapie zijn essentieel om de potentiële risico's te beperken en de best mogelijke ontwikkeling van het kind te bevorderen.

Preventie

Preventie speelt een cruciale rol bij het voorkomen van Icterus neonatorum haemolyticus, vooral als gevolg van Rhesus incompatibiliteit. Rhesusprofylaxe, bestaande uit het toedienen van anti-D immunoglobuline aan Rh-negatieve moeders, is een bewezen en effectieve maatregel. Rhesusprofylaxe is geïndiceerd voor alle Rhesus-negatieve vrouwen die een Rhesus-positief kind verwachten of die risico lopen op een foetomaternale transfusie. Het tijdstip van toediening is cruciaal: anti-D immunoglobuline wordt standaard toegediend in de 28e week van de zwangerschap om te voorkomen dat de moeder gesensibiliseerd wordt door foetale erytrocyten die al in de circulatie zijn gekomen. Het wordt ook toegediend na invasieve procedures tijdens de zwangerschap, zoals vruchtwaterpunctie of vlokkentest, en na gebeurtenissen die geassocieerd worden met een verhoogd risico op foetomaternale transfusie, zoals miskraam, extra-uteriene zwangerschap of stomp buiktrauma. Onmiddellijk na de geboorte van een Rh-positief kind wordt opnieuw rhesusprofylaxe toegediend om sensibilisatie voor toekomstige zwangerschappen te voorkomen. Naast actieve profylaxe is het informeren van ouders over de risico's en symptomen van hemolytische neonatale ziekte van groot belang. Dit omvat informatie over de mogelijke gevolgen van rhesusincompatibiliteit, het belang van regelmatige controles en de noodzaak om onmiddellijk medische hulp te zoeken als symptomen zoals geelzucht, slecht drinken of lusteloosheid optreden bij de pasgeborene. Uitgebreide informatie stelt ouders in staat om actief betrokken te zijn bij preventie en vroegtijdige opsporing en zo het risico op ernstige complicaties voor hun kind te minimaliseren.

Huidig onderzoek en ontwikkelingen

Nieuwe therapeutische benaderingen. Verbeterde diagnostiek. Belang van genetische counseling. Vooruitzichten voor toekomstige preventiestrategieën.

Onderzoek naar Icterus neonatorum haemolyticus richt zich momenteel op verschillende veelbelovende gebieden. Nieuwe therapeutische benaderingen omvatten onderzoek naar geneesmiddelen die de productie van bilirubine kunnen remmen of de afbraak van bilirubine kunnen versnellen, waardoor minder fototherapie of wisseltransfusies nodig zijn. Op het gebied van diagnostiek worden verbeterde, niet-invasieve methoden voor het meten van bilirubine ontwikkeld die een nauwkeurigere en voorzichtigere controle van de bilirubinespiegel mogelijk maken. Het belang van genetische counseling neemt toe, vooral in families met een bekende geschiedenis van enzymafwijkingen zoals G6PD-deficiëntie of erfelijke sferocytose, om het risico op hemolyse bij de pasgeborene beter in te schatten en preventieve maatregelen te nemen. Toekomstige preventiestrategieën zouden gebaseerd kunnen zijn op een uitgebreidere genetische analyse van de ouders om risicoconstellaties in een vroeg stadium te identificeren en geïndividualiseerde preventieplannen te ontwikkelen. Een andere onderzoeksfocus is het optimaliseren van rhesusprofylaxe om de sensibilisatiegraad verder te verlagen en de effectiviteit van toediening van anti-D immunoglobuline te verbeteren.

Icterus neonatorum haemolyticus en frequentie nosoden

Icterus neonatorum haemolyticus komt voor met verschillende frequenties, die kunnen variëren afhankelijk van geografische locatie, etniciteit en de aanwezigheid van specifieke risicofactoren. De frequentie van deze ziekte is vooral hoog in populaties waar een hoger percentage rhesus incompatibiliteit of AB0 incompatibiliteit voorkomt. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat de prevalentie van Icterus neonatorum haemolyticus hoger is in ontwikkelingslanden waar de toegang tot prenatale zorg en effectieve behandeling beperkt kan zijn. Genetische factoren kunnen ook een rol spelen, omdat bepaalde etnische groepen aanleg hebben voor het ontwikkelen van immunologische reacties die hemolyse veroorzaken. Nauwkeurige registratie en bewaking van de incidentie van Icterus neonatorum haemolyticus is cruciaal om preventieve maatregelen te plannen en de gezondheidszorg voor getroffen pasgeborenen te optimaliseren.