Icterus neonatorum haemolyticus
Определение и введение
Что такое Icterus neonatorum haemolyticus (Morbus haemolyticus neonatorum)? Отличие от физиологической неонатальной желтухи. Распространенность и значение.
Icterus neonatorum haemolyticus, также известная как Morbus haemolyticus neonatorum (MHN), - это специфическая форма неонатальной желтухи, вызванная патологическим гемолизом, то есть ускоренным распадом эритроцитов (красных кровяных телец). В отличие от физиологической неонатальной желтухи, которая встречается примерно у 60 % всех доношенных и до 80 % недоношенных детей и вызвана временной незрелостью функции печени, МГН характеризуется иммунологически индуцированным разрушением эритроцитов ребенка. При физиологической желтухе концентрация билирубина в крови также повышена, но в меньшей степени и без лежащего в основе гемолиза. Распространенность МГН сильно варьируется в зависимости от этнической принадлежности и наличия таких факторов риска, как резус- или АВ0-несовместимость матери и ребенка. В странах, где существуют эффективные программы резус-профилактики, частота резус-связанного МГН значительно снизилась. Тем не менее МГН остается важной клинической проблемой, так как без лечения он может привести к таким серьезным осложнениям, как керниктерус (билирубиновая энцефалопатия) - необратимое повреждение мозга, вызванное высоким уровнем билирубина. Поэтому раннее выявление и адекватное лечение МГН имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных неврологических повреждений и обеспечения здоровья пострадавших новорожденных.
Этиология и патогенез
Причины гемолиза у новорожденных. Резус-несовместимость (Rh-несовместимость): Механизм образования антител, роль материнских антител (IgG), сенсибилизация, влияние на плод. AB0-несовместимость: частота, тяжесть, отличия от Rh-несовместимости. Редкие причины: Другие несовместимости по группам крови (например, Келл, Даффи), дефекты ферментов (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефицит пируваткиназы), дефекты мембраны эритроцитов (например, сфероцитоз, эллиптоцитоз).
Icterus neonatorum haemolyticus вызывается повышенным гемолизом эритроцитов плода или новорожденного. Важной причиной является резус-несовместимость (Rh-несовместимость). В этом случае Rh-отрицательная мать, сенсибилизированная предыдущей беременностью с Rh-положительным ребенком или переливанием Rh-положительной крови, образует антитела IgG-типа против Rh-D-антигена эритроцитов плода. Эти материнские IgG-антитела пересекают плацентарный барьер и связываются с эритроцитами плода, что приводит к их разрушению в селезенке и печени плода. Сенсибилизация матери может возникнуть уже во время первой беременности, хотя выработка антител обычно происходит в значительной степени только после рождения и поэтому в основном влияет на последующие беременности. Несовместимость по группе AB0 встречается чаще, чем несовместимость по Rh, но обычно протекает менее тяжело. Она возникает, когда у матери 0-я группа крови, а у ребенка - А или В. Материнские анти-А или анти-В антитела (обычно IgG) также могут пересекать плаценту и вызывать гемолиз у плода. В отличие от резус-несовместимости, сенсибилизация может возникнуть еще до беременности в результате контакта с А- или В-антигенами в окружающей среде. Другие несовместимости по группам крови, например по антигенам Келла или Даффи, встречаются реже. Помимо иммунологических причин, генетические дефекты эритроцитов также могут приводить к гемолизу. К ним относятся дефекты ферментов, такие как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (дефицит G6PD) или дефицит пируваткиназы, которые ухудшают энергообеспечение эритроцитов. Дефекты мембраны эритроцитов, такие как сфероцитоз или эллиптоцитоз, также приводят к повышенной восприимчивости к гемолизу из-за измененной формы и стабильности клеток.
Диагностика
Диагностика Icterus neonatorum haemolyticus включает в себя многоступенчатую процедуру, начинающуюся с подробного сбора анамнеза. Здесь особое значение имеет группа крови матери и резус-фактор, а также информация о предыдущих беременностях, особенно тех, которые сопровождались последующей неонатальной желтухой или необходимыми переливаниями крови. При клиническом осмотре основное внимание уделяется оценке желтухи, при которой по схеме Крамера оценивается уровень билирубина на основании распространения желтой окраски от краниального отдела к каудальному. Также обращается внимание на гепатомегалию, спленомегалию и наличие отеков, которые могут указывать на гидропс феталис. В рамках лабораторных исследований определяют группу крови и резус-фактор как новорожденного, так и матери. Прямой тест Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) используется для выявления антител, которые связаны с эритроцитами новорожденного, а непрямой тест Кумбса выявляет свободные антитела в сыворотке матери. Очень важно определить уровень билирубина, дифференцированный на общий, прямой и непрямой билирубин, чтобы оценить тяжесть желтухи. Кроме того, определяют гемоглобин, гематокрит и количество ретикулоцитов, чтобы установить степень анемии и компенсаторного эритропоэза. В мазке крови ищут морфологические отклонения в эритроцитах, например сфероциты или эллиптоциты, которые могут указывать на дефекты мембраны. При подозрении на редкие причины, такие как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (дефицит G6PD), могут быть проведены дополнительные скрининговые тесты.
Клинические проявления
Желтуха, или иктерус, - основной симптом Icterus neonatorum haemolyticus. Она проявляется желтоватым обесцвечиванием кожи и склер, возникающим из-за накопления непрямого билирубина в тканях. Течение и тяжесть желтухи вариабельны и зависят от причины и степени гемолиза. В случае резус-несовместимости желтуха может развиться уже внутриутробно, тогда как в случае АВ0-несовместимости она часто возникает только постнатально. Параллельно с желтухой часто развивается анемия, симптомы которой варьируются от бледности и тахикардии до одышки, в зависимости от степени потери гемоглобина. В тяжелых случаях, особенно при нелеченной резус-несовместимости, может развиться гидропс феталис, характеризующийся генерализованными отеками, асцитом и плевральными выпотами. Это вызвано тяжелой анемией и возникающей сердечной недостаточностью. Прогноз при гидропс феталис неблагоприятный. Самое грозное осложнение Icterus neonatorum haemolyticus - керниктерус, также известный как билирубиновая энцефалопатия. Она возникает, когда неконъюгированный билирубин из-за своей липофильности пересекает гематоэнцефалический барьер и откладывается в базальных ганглиях, гиппокампе и других областях мозга. Факторами риска развития керниктеруса являются высокий уровень билирубина, недоношенность, асфиксия, гипоальбуминемия и инфекции. В острой фазе керниктерус проявляется вялостью, питьевой слабостью, мышечной гипотонией и судорогами. В хронической стадии возникают необратимые неврологические повреждения, такие как хореоатетоз, нарушение слуха, зрительный паралич и умственная отсталость. К более редким осложнениям Icterus neonatorum haemolyticus относятся асцит и плевральные выпоты, которые могут возникать, в частности, на фоне hydrops fetalis.
Терапия
Основная цель лечения гемолитической желтухи новорожденных - быстрое и эффективное снижение уровня билирубина в сыворотке крови новорожденного, чтобы предотвратить такое страшное осложнение, как керниктерус, необратимое повреждение мозга, вызванное отложениями билирубина. Фототерапия - краеугольный камень лечения. Она использует синий свет в диапазоне длин волн 400-500 нм для преобразования непрямого (неконъюгированного) билирубина в коже в водорастворимые изомеры, которые затем могут быть выведены через желчь и мочу. Показания к фототерапии зависят от гестационного возраста ребенка, возраста в часах и уровня билирубина, при этом для принятия решения используются соответствующие номограммы. Возможные осложнения включают обезвоживание, кожные высыпания и, в редких случаях, синдром бронзового ребенка. Во время фототерапии необходимо тщательно следить за температурой, балансом жидкости и уровнем билирубина. Если уровень билирубина быстро повышается или превышает критические пороги, особенно если фототерапия недостаточно эффективна, может потребоваться обменное переливание крови. В ходе этой инвазивной процедуры кровь новорожденного постепенно заменяют на донорскую, удаляя билирубин, антитела и сенсибилизированные эритроциты. Обменное переливание связано с такими рисками, как инфекции, тромбозы, электролитные нарушения и, в редких случаях, сердечно-сосудистые осложнения, поэтому оно должно проводиться только в специализированных центрах. Внутривенные иммуноглобулины (IVIG) могут быть использованы для поддержки Rh- и AB0-несовместимости. Они действуют, блокируя Fc-рецепторы макрофагов и тем самым уменьшая гемолиз. Поддерживающие меры, такие как обеспечение адекватного потребления жидкости, также важны, чтобы способствовать выведению билирубина и предотвратить обезвоживание. Профилактика - ключевой аспект терапии. Резус-профилактика, заключающаяся во введении анти-D иммуноглобулина Rh-отрицательным матерям после рождения Rh-положительного ребенка или после инвазивных пренатальных процедур, предотвращает сенсибилизацию матери и, соответственно, развитие антител, которые могут поставить под угрозу будущую беременность.
Прогноз
Прогноз Icterus neonatorum haemolyticus сильно зависит от тяжести гемолиза и сроков начала лечения. Ранняя диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для предотвращения серьезных осложнений. Случаи, которые остаются без лечения или лечатся слишком поздно, могут привести к керниктерусу - необратимому повреждению мозга, вызванному билирубином. Риски и долгосрочные последствия керниктеруса многообразны и включают хореоатетоз (непроизвольные движения), нарушение слуха, паралич взора (паралич глазных мышц) и умственную отсталость. Эти неврологические нарушения значительно ухудшают качество жизни пострадавших детей и требуют пожизненного терапевтического вмешательства. Поэтому раннее выявление с помощью скрининга на гипербилирубинемию и быстрое начало фототерапии или обменного переливания крови имеют огромное значение для обеспечения благоприятного исхода и минимизации долгосрочной заболеваемости. Тщательный мониторинг уровня билирубина и индивидуализация терапии необходимы для снижения потенциальных рисков и содействия наилучшему развитию ребенка.
Профилактика
Профилактика играет решающую роль в предотвращении Icterus neonatorum haemolyticus, особенно из-за резус-несовместимости. Резус-профилактика, заключающаяся во введении анти-D иммуноглобулина Rh-отрицательным матерям, является установленной и эффективной мерой. Резус-профилактика показана всем резус-отрицательным женщинам, которые ожидают резус-положительного ребенка или подвержены риску внутриутробного переливания крови. Время введения препарата имеет решающее значение: анти-D иммуноглобулин стандартно вводится на 28-й неделе беременности, чтобы предотвратить сенсибилизацию матери любыми эритроцитами плода, которые уже могли попасть в ее кровообращение. Его также вводят после инвазивных процедур во время беременности, таких как амниоцентез или забор проб ворсин хориона, а также после событий, которые связаны с повышенным риском переливания крови плоду, таких как выкидыш, внематочная беременность или тупая травма живота. Сразу после рождения резус-положительного ребенка резус-профилактика назначается повторно, чтобы предотвратить сенсибилизацию при последующих беременностях. Помимо активной профилактики, большое значение имеет информирование родителей о рисках и симптомах гемолитической болезни новорожденных. Сюда входит информация о возможных последствиях резус-несовместимости, о важности регулярных осмотров и необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении у новорожденного таких симптомов, как желтуха, плохое питье или вялость. Исчерпывающая информация позволяет родителям принимать активное участие в профилактике и ранней диагностике и тем самым минимизировать риск серьезных осложнений для своего ребенка.
Современные исследования и разработки
Новые терапевтические подходы. Улучшенная диагностика. Важность генетического консультирования. Перспективы будущих стратегий профилактики.
Исследования Icterus neonatorum haemolyticus в настоящее время сосредоточены на нескольких перспективных направлениях. Новые терапевтические подходы включают исследования препаратов, которые могли бы подавлять выработку билирубина или ускорять его распад, что позволило бы снизить необходимость в фототерапии или обменных переливаниях крови. В области диагностики разрабатываются усовершенствованные неинвазивные методы измерения билирубина, которые позволяют более точно и бережно контролировать его уровень. Важность генетического консультирования возрастает, особенно в семьях с известной историей ферментных дефектов, таких как дефицит G6PD или наследственный сфероцитоз, чтобы лучше оценить риск гемолиза у новорожденного и принять превентивные меры. Будущие стратегии профилактики могут быть основаны на более полном генетическом анализе родителей, чтобы выявить констелляцию рисков на ранней стадии и разработать индивидуальные планы профилактики. Еще одно направление исследований - оптимизация резус-профилактики с целью дальнейшего снижения частоты сенсибилизации и повышения эффективности введения анти-D иммуноглобулина.
Icterus neonatorum haemolyticus и частота нозодов
Icterus neonatorum haemolyticus встречается с разной частотой, которая может варьироваться в зависимости от географического положения, этнической принадлежности и наличия специфических факторов риска. Частота этого заболевания особенно высока в тех популяциях, где выше уровень резус-несовместимости или несовместимости по системе AB0. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность Icterus neonatorum haemolyticus выше в развивающихся странах, где доступ к пренатальному уходу и эффективному лечению может быть ограничен. Генетические факторы также могут играть определенную роль, так как некоторые этнические группы предрасположены к развитию иммунологических реакций, вызывающих гемолиз. Точный учет и мониторинг заболеваемости Icterus neonatorum haemolyticus крайне важен для планирования профилактических мер и оптимизации медицинской помощи пострадавшим новорожденным.
