Icterus neonatorum haemolyticus
Определение и въведение
Какво представлява Icterus neonatorum haemolyticus (Morbus haemolyticus neonatorum)? Разлика от физиологичната неонатална жълтеница. Разпространение и значение.
Icterus neonatorum haemolyticus, известен също като Morbus haemolyticus neonatorum (MHN), е специфична форма на неонатална жълтеница, причинена от патологична хемолиза, т.е. ускорено разграждане на еритроцитите (червените кръвни клетки). За разлика от физиологичната неонатална жълтеница, която се среща при около 60 % от всички зрели бебета и до 80 % от недоносените бебета и се дължи на временна незрялост на чернодробната функция, MHN се характеризира с имунологично предизвикано разрушаване на еритроцитите на детето. При физиологичната жълтеница концентрацията на билирубин в кръвта също е повишена, но в по-малка степен и без подлежаща хемолиза. Разпространението на MHN варира значително в зависимост от етническата принадлежност и наличието на рискови фактори, като резус или AB0 несъвместимост между майката и детето. В страните с ефективни програми за профилактика на резус честотата на свързаните с Rh MHN е намаляла значително. Въпреки това МНН остава значителен клиничен проблем, тъй като нелекувана може да доведе до сериозни усложнения като керниктер (билирубинова енцефалопатия) - необратимо увреждане на мозъка, причинено от високите нива на билирубин. Затова ранното откриване и адекватното лечение на МНН са от решаващо значение за предотвратяване на дългосрочни неврологични увреждания и за гарантиране на здравето на засегнатите новородени.
Етиология и патогенеза
Причини за хемолизата при новородените. Несъвместимост с резус (Rh несъвместимост): Механизъм на образуване на антитела, роля на майчините антитела (IgG), сенсибилизация, въздействие върху плода. AB0 несъвместимост: честота, тежест, разлики с Rh несъвместимостта. Редки причини: Други кръвногрупови несъвместимости (напр. Kell, Duffy), ензимни дефекти (напр. глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит, пируват киназен дефицит), дефекти на еритроцитната мембрана (напр. сфероцитоза, елиптоцитоза).
Icterus neonatorum haemolyticus се причинява от повишена хемолиза на феталните или неонаталните еритроцити. Несъвместимостта с резус (Rh несъвместимост) е важна причина. В този случай Rh-отрицателната майка, сенсибилизирана от предишна бременност с Rh-положително дете или кръвопреливане с Rh-положителна кръв, образува антитела от IgG тип срещу Rh-D антигена на феталните еритроцити. Тези майчини IgG антитела преминават през плацентарната бариера и се свързват с еритроцитите на плода, което води до тяхното разрушаване в далака и черния дроб на плода. Сенсибилизацията на майката може да настъпи още по време на първата бременност, въпреки че производството на антитела обикновено се осъществява в значителна степен едва след раждането и поради това засяга главно следващите бременности. Несъвместимостта AB0 е по-често срещана от Rh несъвместимостта, но като цяло е по-слабо изразена. Тя възниква, когато майката има кръвна група 0, а детето - кръвна група А или В. Майчините анти-А или анти-В антитела (обикновено IgG) могат да преминат през плацентата и да причинят хемолиза на плода. За разлика от Rh несъвместимостта, сенсибилизацията може да е настъпила още преди бременността чрез контакт с А- или В-подобни антигени в околната среда. Други кръвногрупови несъвместимости, например срещу антигени на Кел или Дъфи, се срещат по-рядко. В допълнение към имунологичните причини, генетични дефекти в еритроцитите също могат да доведат до хемолиза. Те включват ензимни дефекти, като например дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD дефицит) или дефицит на пируват киназа, които нарушават снабдяването на еритроцитите с енергия. Дефектите на еритроцитната мембрана, като сфероцитоза или елиптоцитоза, също водят до повишена чувствителност към хемолиза поради променената форма и стабилност на клетките.
Диагностика
Диагностицирането на Icterus neonatorum haemolyticus включва многоетапна процедура, която започва с подробна анамнеза. Тук от особено значение са кръвната група на майката и резус факторът, както и информация за предишни бременности, особено за такива с последваща неонатална жълтеница или необходими кръвопреливания. Клиничният преглед се фокусира върху оценката на жълтеницата, като за оценка на нивото на билирубина се използва схемата на Крамер въз основа на разпространението на жълтото оцветяване от краниалната към каудалната част на тялото. Обръща се внимание и на хепатомегалията, спленомегалията и наличието на оток, който може да показва хидропс феталис. В рамките на лабораторните изследвания се определят кръвната група и резус факторът на новороденото и майката. Директният тест на Кумбс (директен антиглобулинов тест) се използва за откриване на антитела, които са свързани с еритроцитите на новороденото, докато индиректният тест на Кумбс открива свободни антитела в серума на майката. От съществено значение е да се определят нивата на билирубина, диференцирани според общия, директния и индиректния билирубин, за да се оцени тежестта на жълтеницата. Освен това се определят хемоглобинът, хематокритът и броят на ретикулоцитите, за да се определи степента на анемията и компенсаторната еритропоеза. Кръвната натривка се използва за търсене на морфологични аномалии в еритроцитите, като сфероцити или елиптоцити, които могат да показват мембранни дефекти. Ако се подозират редки причини, като например дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD дефицит), могат да се направят допълнителни скринингови тестове.
Клинични прояви
Жълтеницата или иктерът е основният симптом на Icterus neonatorum haemolyticus. Тя се проявява с жълтеникаво оцветяване на кожата и склерите, което е резултат от натрупването на индиректен билирубин в тъканите. Протичането и тежестта на жълтеницата са различни и зависят от причината и степента на хемолизата. В случай на резус несъвместимост жълтеницата може да се развие още вътреутробно, докато в случай на AB0 несъвместимост тя често се появява едва след раждането. Анемията често се развива успоредно с жълтеницата, като симптомите варират от бледост и тахикардия до задух, в зависимост от степента на загуба на хемоглобин. В тежки случаи, особено при нелекувана резус несъвместимост, може да се развие хидропс феталис, характеризиращ се с генерализиран оток, асцит и плеврални изливи. Това се дължи на тежката анемия и произтичащата от нея сърдечна недостатъчност. Прогнозата при хидропс феталис е неблагоприятна. Най-страшното усложнение на Icterus neonatorum haemolyticus е керниктерът, известен също като билирубинова енцефалопатия. Тя възниква, когато неконюгираният билирубин, поради липофилността си, премине кръвно-мозъчната бариера и се отложи в базалните ганглии, хипокампа и други области на мозъка. Рискови фактори за развитие на керниктер са високите нива на билирубин, недоносеността, асфиксията, хипоалбуминемията и инфекциите. В острата фаза керниктерът се проявява чрез летаргия, питейна слабост, мускулна хипотония и гърчове. В хроничния стадий се стига до необратими неврологични увреждания като хореоатетоза, увреждане на слуха, парализа на зрението и умствено изоставане. По-редките усложнения на Icterus neonatorum haemolyticus включват асцит и плеврални изливи, които могат да възникнат особено в контекста на hydrops fetalis.
Терапия
Основната цел на лечението на неонаталната хемолитична жълтеница е бързото и ефективно намаляване на нивото на билирубина в серума на новороденото, за да се предотврати страшното усложнение керниктер - необратимо увреждане на мозъка, причинено от отлаганията на билирубин. Фототерапията е в основата на лечението. При нея се използва синя светлина с дължина на вълната 400-500 nm, за да се преобразува индиректният (неконюгиран) билирубин в кожата във водоразтворими изомери, които след това могат да се отделят чрез жлъчката и урината. Показанията за фототерапия зависят от гестационната възраст на детето, възрастта в часове и нивото на билирубина, като за вземане на решение се използват подходящи номограми. Възможните усложнения включват дехидратация, кожни обриви и в редки случаи синдром на бронзовото бебе. По време на фототерапията от съществено значение е внимателното проследяване на температурата, баланса на течностите и нивата на билирубина. Ако нивото на билирубина се повиши бързо или превиши критичните прагове, особено ако фототерапията не е достатъчно ефективна, може да се наложи обменна трансфузия. При тази инвазивна процедура кръвта на новороденото постепенно се заменя с донорска кръв, като се отстраняват билирубинът, антителата и сенсибилизирани еритроцити. Обменното кръвопреливане е свързано с рискове като инфекции, тромбоза, електролитни нарушения и в редки случаи сърдечносъдови усложнения, поради което трябва да се извършва само в специализирани центрове. За поддържане на Rh и AB0 несъвместимост могат да се използват интравенозни имуноглобулини (IVIG). Те действат, като блокират Fc рецепторите на макрофагите и по този начин намаляват хемолизата. Поддържащите мерки, като например осигуряването на достатъчен прием на течности, също са важни, за да се стимулира отделянето на билирубин и да се предотврати дехидратацията. Профилактиката е ключов аспект на терапията. Профилактиката на резус, състояща се в прилагане на анти-D имуноглобулин на Rh-отрицателни майки след раждането на Rh-положително дете или след инвазивни пренатални процедури, предотвратява сенсибилизирането на майката и по този начин развитието на антитела, които биха могли да застрашат бъдещи бременности.
Прогноза
Прогнозата на Icterus neonatorum haemolyticus зависи до голяма степен от тежестта на хемолизата и от момента на започване на лечението. Ранното диагностициране и адекватното лечение са от решаващо значение за предотвратяване на сериозни усложнения. Случаите, които не се лекуват или се лекуват твърде късно, могат да доведат до керниктер - необратимо увреждане на мозъка, причинено от билирубина. Рисковете и дългосрочните последици от керниктера са многобройни и включват хореоатетоза (неволеви движения), увреждане на слуха, парализа на погледа (парализа на очните мускули) и умствено изоставане. Тези неврологични дефицити значително влошават качеството на живот на засегнатите деца и изискват терапевтични интервенции през целия живот. Следователно ранното откриване чрез скрининг за хипербилирубинемия и бързото започване на фототерапия или обменна трансфузия са от основно значение, за да се осигури благоприятен изход и да се сведе до минимум дългосрочната заболеваемост. Внимателното проследяване на нивата на билирубина и адаптирането на терапията са от съществено значение за намаляване на потенциалните рискове и насърчаване на възможно най-доброто развитие на детето.
Профилактика
Профилактиката играе решаваща роля за избягване на Icterus neonatorum haemolyticus, особено поради резус несъвместимост. Установена и ефективна мярка е резус профилактиката, състояща се в прилагане на анти-D имуноглобулин на Rh-отрицателни майки. Rhesus профилактиката е показана за всички Rh-отрицателни жени, които очакват Rh-положително дете или които са изложени на риск от фетоматерно кръвопреливане. Моментът на прилагане е от решаващо значение: анти-D имуноглобулинът се прилага стандартно през 28-ата седмица на бременността, за да се предотврати сенсибилизацията на майката от евентуални фетални еритроцити, които вече може да са попаднали в нейното кръвообращение. Той се прилага също така след инвазивни процедури по време на бременността, като амниоцентеза или вземане на проби от хорионните вили, и след събития, които са свързани с повишен риск от фетаматерална трансфузия, като спонтанен аборт, извънматочна бременност или тъпа коремна травма. Непосредствено след раждането на Rh-позитивно дете се прилага отново резус профилактика, за да се предотврати сенсибилизация при бъдещи бременности. В допълнение към активната профилактика от голямо значение е информирането на родителите за рисковете и симптомите на хемолитичната болест на новороденото. Това включва информация за възможните последици от резус несъвместимостта, значението на редовните прегледи и необходимостта от незабавно търсене на медицинска помощ, ако при новороденото се появят симптоми като жълтеница, лошо пиене или летаргия. Изчерпателната информация дава възможност на родителите да участват активно в превенцията и ранното откриване и по този начин да сведат до минимум риска от сериозни усложнения за детето си.
Текущи изследвания и разработки
Нови терапевтични подходи. Подобрена диагностика. Значение на генетичното консултиране. Перспективи за бъдещи стратегии за превенция.
Понастоящем изследванията на Icterus neonatorum haemolyticus са съсредоточени в няколко обещаващи области. Новите терапевтични подходи включват изследвания на лекарства, които биха могли да потиснат производството на билирубин или да ускорят разграждането му, което би намалило необходимостта от фототерапия или обменни кръвопреливания. В областта на диагностиката се разработват усъвършенствани, неинвазивни методи за измерване на билирубина, които позволяват по-прецизно и щадящо наблюдение на нивата на билирубина. Нараства значението на генетичното консултиране, особено в семейства с известна анамнеза за ензимни дефекти като дефицит на G6PD или наследствена сфероцитоза, за да се оцени по-добре рискът от хемолиза при новороденото и да се вземат превантивни мерки. Бъдещите стратегии за превенция биха могли да се основават на по-всеобхватен генетичен анализ на родителите, за да се идентифицират рисковите констелации на ранен етап и да се разработят индивидуални планове за превенция. Друг фокус на изследванията е оптимизирането на профилактиката на резус, за да се намали още повече процентът на сенсибилизация и да се подобри ефективността на приложението на анти-D имуноглобулин.
Icterus neonatorum haemolyticus и честота на нозодите
Icterus neonatorum haemolyticus се среща с различна честота, която може да варира в зависимост от географското положение, етническата принадлежност и наличието на специфични рискови фактори. Честотата на това заболяване е особено висока в популациите, където има по-висока честота на резус несъвместимост или AB0 несъвместимост. Епидемиологичните проучвания показват, че разпространението на Icterus neonatorum haemolyticus е по-високо в развиващите се страни, където достъпът до пренатални грижи и ефективно лечение може да е ограничен. Генетичните фактори също могат да играят роля, тъй като някои етнически групи са предразположени към развитие на имунологични реакции, които причиняват хемолиза. Точното регистриране и наблюдение на честотата на Icterus neonatorum haemolyticus е от решаващо значение за планиране на превантивни мерки и оптимизиране на здравните грижи за засегнатите новородени.
