Icterus neonatorum haemolyticus

Definiție și introducere

Ce este Icterus neonatorum haemolyticus (Morbus haemolyticus neonatorum)? Diferența față de icterul neonatal fiziologic. Prevalența și semnificația.

Icterus neonatorum haemolyticus, cunoscut și sub denumirea de Morbus haemolyticus neonatorum (MHN), este o formă specifică de icter neonatal cauzat de hemoliză patologică, și anume distrugerea accelerată a eritrocitelor (globule roșii). Spre deosebire de icterul neonatal fiziologic, care apare la aproximativ 60 % dintre toți copiii maturi și până la 80 % dintre copiii prematuri și este cauzat de o imaturitate temporară a funcției hepatice, MHN se caracterizează printr-o distrugere a eritrocitelor copilului indusă imunologic. În cazul icterului fiziologic, concentrația de bilirubină din sânge este de asemenea crescută, dar într-o măsură mai mică și fără hemoliză subiacentă. Prevalența NML variază foarte mult în funcție de etnie și de prezența unor factori de risc precum incompatibilitățile rhesus sau AB0 între mamă și copil. În țările care dispun de programe eficiente de profilaxie rhesus, incidența NHN legată de Rh a scăzut semnificativ. Cu toate acestea, NMM rămâne o problemă clinică semnificativă, deoarece netratată poate duce la complicații grave, cum ar fi kernicterul (encefalopatia bilirubinică), o afectare ireversibilă a creierului cauzată de nivelurile ridicate de bilirubină. Prin urmare, detectarea precoce și tratamentul adecvat al MHN sunt cruciale pentru a preveni leziunile neurologice pe termen lung și pentru a asigura sănătatea nou-născuților afectați.

Etiologie și patogeneză

Cauze ale hemolizei la nou-născut. Incompatibilitatea Rhesus (incompatibilitatea Rh): Mecanismul de formare a anticorpilor, rolul anticorpilor materni (IgG), sensibilizarea, efectele asupra fătului. Incompatibilitatea AB0: frecvență, gravitate, diferențe față de incompatibilitatea Rh. Cauze rare: Alte incompatibilități de grup sanguin (de exemplu, Kell, Duffy), defecte enzimatice (de exemplu, deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, deficit de piruvat kinază), defecte ale membranei eritrocitare (de exemplu, sferocitoză, eliptocitoză).

Icterus neonatorum haemolyticus este cauzat de hemoliza crescută a eritrocitelor fetale sau neonatale. Incompatibilitatea Rhesus (incompatibilitatea Rh) este o cauză importantă. În acest caz, o mamă Rh negativ, sensibilizată de o sarcină anterioară cu un copil Rh pozitiv sau de o transfuzie cu sânge Rh pozitiv, formează anticorpi de tip IgG împotriva antigenului Rh-D al eritrocitelor fetale. Acești anticorpi IgG materni traversează bariera placentară și se leagă de eritrocitele fetale, ducând la distrugerea lor în splina și ficatul fetal. Sensibilizarea mamei poate avea loc deja în timpul primei sarcini, deși producția de anticorpi are loc, de obicei, într-o măsură relevantă numai după naștere și, prin urmare, afectează în principal sarcinile ulterioare. Incompatibilitatea AB0 este mai frecventă decât incompatibilitatea Rh, dar este în general mai puțin gravă. Ea apare atunci când mama are grupa de sânge 0 și copilul are grupa de sânge A sau B. Anticorpii materni anti-A sau anti-B (de obicei IgG) pot, de asemenea, traversa placenta și provoca hemoliză la făt. Spre deosebire de incompatibilitatea Rh, este posibil ca sensibilizarea să fi avut loc înainte de sarcină prin contactul cu antigene de tip A sau B din mediu. Alte incompatibilități de grup sanguin, de exemplu împotriva antigenelor Kell sau Duffy, sunt mai puțin frecvente. În plus față de cauzele imunologice, defectele genetice ale eritrocitelor pot duce, de asemenea, la hemoliză. Acestea includ defecte enzimatice precum deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (deficitul de G6PD) sau deficitul de piruvat kinază, care afectează aportul de energie al eritrocitelor. Defectele membranei eritrocitare, cum ar fi sferocitoza sau eliptocitoza, conduc, de asemenea, la o susceptibilitate crescută la hemoliză din cauza modificării formei și stabilității celulelor.

Diagnosticul

Diagnosticul de Icterus neonatorum haemolyticus implică o procedură în mai multe etape, începând cu un istoric medical detaliat. Grupa de sânge a mamei și factorul rhesus sunt deosebit de importante în acest caz, precum și informațiile privind sarcinile anterioare, în special cele cu icter neonatal ulterior sau transfuzii necesare. Examinarea clinică se axează pe evaluarea icterului, prin care se utilizează schema Cramer pentru a estima nivelul bilirubinei pe baza răspândirii colorației galbene de la craniu la caudal. De asemenea, se acordă atenție hepatomegaliei, splenomegaliei și prezenței edemelor, care ar putea indica hidrops fetalis. În cadrul analizelor de laborator, se determină grupa sanguină și factorul rhesus atât ale nou-născutului, cât și ale mamei. Testul Coombs direct (testul antiglobulinic direct) este utilizat pentru a detecta anticorpii care sunt legați de eritrocitele nou-născutului, în timp ce testul Coombs indirect detectează anticorpii liberi din serul mamei. Este esențial să se determine nivelul bilirubinei, diferențiat în funcție de bilirubina totală, directă și indirectă, pentru a evalua severitatea icterului. În plus, se determină hemoglobina, hematocritul și numărul de reticulocite pentru a determina amploarea anemiei și a eritropoiezei compensatorii. Un frotiu de sânge este utilizat pentru a căuta anomalii morfologice ale eritrocitelor, cum ar fi sferocitele sau eliptocitele, care pot indica defecte membranare. Dacă se suspectează cauze rare, cum ar fi deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (deficit de G6PD), se pot efectua teste de screening suplimentare.

Manifestări clinice

Icterul, sau icterul, este principalul simptom al Icterus neonatorum haemolyticus. Se manifestă printr-o decolorare gălbuie a pielii și a sclerei, ca urmare a acumulării de bilirubină indirectă în țesuturi. Evoluția și severitatea icterului sunt variabile și depind de cauza și de amploarea hemolizei. În cazul incompatibilității rhesus, icterul se poate dezvolta deja intrauterin, în timp ce în cazul incompatibilității AB0 apare adesea doar postnatal. Anemia se dezvoltă adesea în paralel cu icterul, cu simptome care variază de la paloare și tahicardie la dificultăți respiratorii, în funcție de gradul de pierdere a hemoglobinei. În cazurile severe, în special în cazul incompatibilității rhesus netratate, se poate dezvolta hidrops fetalis, caracterizat prin edem generalizat, ascită și efuzii pleurale. Aceasta este cauzată de anemia severă și de insuficiența cardiacă rezultată. Prognosticul hidropsului fetal este nefavorabil. Cea mai de temut complicație a Icterus neonatorum haemolyticus este kernicterusul, cunoscut și sub numele de encefalopatie bilirubinică. Aceasta apare atunci când bilirubina neconjugată, datorită lipofilicității sale, traversează bariera hemato-encefalică și se depune în ganglionii bazali, hipocampus și alte regiuni ale creierului. Factorii de risc pentru apariția kernicterului sunt nivelurile ridicate de bilirubină, prematuritatea, asfixia, hipoalbuminemia și infecțiile. În faza acută, kernicterul se manifestă prin letargie, slăbiciune alcoolică, hipotonie musculară și convulsii. În faza cronică, rezultă leziuni neurologice ireversibile, cum ar fi coreoatetoza, deficiența auditivă, paralizia vizuală și retardul mental. Complicațiile mai rare ale Icterus neonatorum haemolyticus includ ascita și efuziunile pleurale, care pot apărea în special în contextul hidropsiei fetale.

Tratament

Scopul principal al tratamentului icterului hemolitic neonatal este reducerea rapidă și eficientă a nivelului de bilirubină din serul nou-născutului pentru a preveni complicația de temut a kernicterului, afectarea ireversibilă a creierului cauzată de depozitele de bilirubină. Fototerapia este o piatră de temelie a tratamentului. Aceasta utilizează lumina albastră cu lungimea de undă cuprinsă între 400-500 nm pentru a transforma bilirubina indirectă (neconjugată) din piele în izomeri solubili în apă, care pot fi apoi excretați prin bilă și urină. Indicația pentru fototerapie depinde de vârsta gestațională a copilului, de vârsta în ore și de nivelul bilirubinei, fiind utilizate nomograme adecvate pentru luarea deciziilor. Complicațiile posibile includ deshidratarea, erupțiile cutanate și, în cazuri rare, sindromul copilului bronzat. Monitorizarea atentă a temperaturii, a echilibrului lichidian și a nivelului de bilirubină este esențială în timpul fototerapiei. Dacă nivelul bilirubinei crește rapid sau depășește pragurile critice, în special dacă fototerapia nu este suficient de eficientă, poate fi necesară o transfuzie de schimb. În cadrul acestei proceduri invazive, sângele nou-născutului este înlocuit treptat cu sânge de donator, eliminându-se bilirubina, anticorpii și eritrocitele sensibilizate. Schimbul transfuzional este asociat cu riscuri precum infecții, tromboză, tulburări electrolitice și, în cazuri rare, complicații cardiovasculare, motiv pentru care trebuie efectuat numai în centre specializate. Imunoglobulinele intravenoase (IVIG) pot fi utilizate pentru a susține incompatibilitatea Rh și AB0. Acestea acționează prin blocarea receptorilor Fc ai macrofagelor și reduc astfel hemoliza. Măsurile de susținere, cum ar fi asigurarea unui aport adecvat de lichide, sunt, de asemenea, importante pentru a promova excreția bilirubinei și a preveni deshidratarea. Prevenirea este un aspect esențial al terapiei. Profilaxia Rh, care constă în administrarea de imunoglobulină anti-D mamelor Rh-negative după nașterea unui copil Rh pozitiv sau după proceduri prenatale invazive, previne sensibilizarea mamei și, prin urmare, dezvoltarea de anticorpi care ar putea pune în pericol sarcinile viitoare.

Prognostic

Prognosticul Icterus neonatorum haemolyticus depinde în mare măsură de gravitatea hemolizei și de momentul începerii tratamentului. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor grave. Cazurile netratate sau tratate prea târziu pot duce la kernicterus, o afectare ireversibilă a creierului cauzată de bilirubină. Riscurile și consecințele pe termen lung ale kernicterului sunt multiple și includ coreoatetoză (mișcări involuntare), deficiențe de auz, paralizie a privirii (paralizia mușchilor oculari) și retard mental. Aceste deficite neurologice afectează semnificativ calitatea vieții copiilor afectați și necesită intervenții terapeutice pe tot parcursul vieții. Depistarea precoce prin depistarea hiperbilirubinemiei și inițierea rapidă a fototerapiei sau a transfuziei de schimb sunt, prin urmare, de o importanță crucială pentru a asigura un rezultat favorabil și pentru a minimiza morbiditatea pe termen lung. Monitorizarea atentă a nivelurilor de bilirubină și personalizarea terapiei sunt esențiale pentru a reduce riscurile potențiale și a promova cea mai bună dezvoltare posibilă a copilului.

Prevenția

Prevenirea joacă un rol crucial în evitarea Icterus neonatorum haemolyticus, în special din cauza incompatibilității Rhesus. Profilaxia Rhesus, care constă în administrarea de imunoglobulină anti-D mamelor Rh-negative, este o măsură stabilită și eficientă. Profilaxia Rh este indicată tuturor femeilor Rh-negative care așteaptă un copil Rh-pozitiv sau care sunt expuse riscului unei transfuzii fetomaternale. Momentul administrării este esențial: imunoglobulina anti-D se administrează în mod standard în a 28-a săptămână de sarcină pentru a preveni sensibilizarea mamei de către eritrocitele fetale care ar fi putut intra deja în circulația sa. De asemenea, se administrează după proceduri invazive în timpul sarcinii, cum ar fi amniocenteza sau prelevarea de vilozități coriale, și după evenimente care sunt asociate cu un risc crescut de transfuzie fetomaternă, cum ar fi avortul spontan, sarcina extrauterină sau traumatismele abdominale bruște. Imediat după nașterea unui copil Rh pozitiv, profilaxia rhesus se administrează din nou pentru a preveni sensibilizarea pentru sarcinile viitoare. În plus față de profilaxia activă, informarea părinților cu privire la riscurile și simptomele bolii neonatale hemolitice este foarte importantă. Aceasta include informații cu privire la posibilele consecințe ale incompatibilității rhesus, importanța controalelor periodice și necesitatea de a solicita imediat ajutor medical în cazul în care nou-născutul prezintă simptome precum icter, consum insuficient de alcool sau letargie. Informațiile complete permit părinților să se implice activ în prevenirea și depistarea precoce și să reducă astfel la minimum riscul de complicații grave pentru copilul lor.

Cercetări și evoluții actuale

Noi abordări terapeutice. Îmbunătățirea diagnosticului. Importanța consilierii genetice. Perspective pentru viitoarele strategii de prevenire.

Cercetarea în domeniul Icterus neonatorum haemolyticus se concentrează în prezent asupra mai multor domenii promițătoare. Noile abordări terapeutice includ cercetarea medicamentelor care ar putea inhiba producția de bilirubină sau ar putea accelera degradarea bilirubinei, ceea ce ar reduce nevoia de fototerapie sau de transfuzii de schimb. În domeniul diagnosticării, sunt în curs de dezvoltare metode îmbunătățite, neinvazive, de măsurare a bilirubinei, care permit o monitorizare mai precisă și mai delicată a nivelurilor de bilirubină. Importanța consilierii genetice este în creștere, în special în familiile cu un istoric cunoscut de defecte enzimatice precum deficitul de G6PD sau sferocitoza ereditară, pentru a evalua mai bine riscul de hemoliză la nou-născut și pentru a lua măsuri preventive. Strategiile viitoare de prevenire s-ar putea baza pe o analiză genetică mai cuprinzătoare a părinților pentru a identifica constelațiile de risc într-un stadiu incipient și pentru a elabora planuri de prevenire individualizate. Un alt obiectiv de cercetare este optimizarea profilaxiei rhesus pentru a reduce în continuare rata de sensibilizare și pentru a îmbunătăți eficacitatea administrării imunoglobulinei anti-D.

Icterus neonatorum haemolyticus și nosode de frecvență

Icterus neonatorum haemolyticus apare la frecvențe diferite, care pot varia în funcție de localizarea geografică, etnie și prezența unor factori de risc specifici. Frecvența acestei boli este deosebit de ridicată în populațiile în care există o rată mai mare de incompatibilitate rhesus sau de incompatibilitate AB0. Studiile epidemiologice au arătat că prevalența Icterus neonatorum haemolyticus este mai mare în țările în curs de dezvoltare, unde accesul la îngrijirea prenatală și la un tratament eficient poate fi limitat. Factorii genetici pot juca, de asemenea, un rol, deoarece anumite grupuri etnice sunt predispuse să dezvolte reacții imunologice care provoacă hemoliză. Înregistrarea și monitorizarea exactă a incidenței Icterus neonatorum haemolyticus este esențială pentru planificarea măsurilor preventive și optimizarea asistenței medicale pentru nou-născuții afectați.